松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

失智症的病程如何判斷呢?

由於心智能力及認知功能的退化，失智症患者在生活上會逐漸喪失自我照護的能力。一般臨床上評估失智症的病程進展，也常常以此類量表標準來區分。簡單介紹幾種常用的量表，提供大家參考。

l 巴氏量表(Barthel Index)

巴氏量表(Barthel Index)是美國巴爾地摩Baltimore市州立醫院的物理治療師巴希爾Barthel於1955年開始使用在測量住院復健病患的進展狀況，1965年發表，自此巴氏量表(BarthelIndex)就被廣泛使用於復健、老年病患的領域，用來測量病患的治療效果及退化的情形。巴氏量表不僅可使用於失智症患者，也常用以評估如中風、精神異常等需要長期照護病患的失能程度。

巴氏量表共評量十項：自我照顧能力七項計有進食、修飾／個人衛生、如廁、洗澡、穿脫衣服、大便控制、小便控制功能及行動能力：移位／輪椅與床上之間轉位、步行／平地上行走、上下樓梯。每項皆有完全獨立、需要協助及完全依賴的等級，依據各項評估結果計算總分。

l 臨床失智評分表Clinical Dementia Rating (CDR) Scale

包含六種不同面向的測量標準，用以評估總體疾病的嚴重度。CDE會根據病患的記憶力、定向力、判斷與解決問題的能力、社區事物處理、家居與嗜好、個人照料來評估。每個面向有五種不同級分，以所有面向總分來評估結果。

l 迷你心智狀態檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)

由Folstein在1975年編制，MMSE是目前臨床上最常用的認知功能評估工具。MMSE共有11個評估項目，其所涵蓋的領域可分成定向感、語言、注意力及記憶四大部分，在評分方面滿分是30分。

國際標準24分為分界值，18~24分為輕度痴呆，16~17分為中度痴呆，≦15分為重度痴呆。我國發現因教育程度不同分界值也不同；文盲為17分，小學(教育年限≦6年)為20分，中學及以上為24分。MMSE雖簡而易做，但它並非用來偵測情緒，人格，行為的量表。對於早期失智症，失語症，高教育或低教育的人員，其應用則仍需由專業人員詮釋分數。

天氣漸漸轉向微涼，又到了憂鬱症好發的危險期，每當時序轉向秋冬之時，氣候忽冷忽熱，每日的日照時數開始減少，天空常是灰濛濛的一片，憂鬱症患者容易陷入負面情緒而誘發憂鬱症。

嘉義基督教醫院精神科主任侯育銘表示，根據國外臨床研究發現，季節性憂鬱症約有5-10%的盛行率，依據不同地區的調查有所不同，一般相信，溫帶國家的夏、冬季氣候差異大，日照時數也相差甚多，因此在秋冬的時節，容易引發患者負面或憂鬱的情緒；台灣因地處亞熱帶，秋冬季的日照時數較長，季節性憂鬱症可能比較不嚴重，但目前並沒有正式的臨床研究數據可供參考。

不過，值得注意的是，東方人的民族性比較不重視情緒表達，許多憂鬱症患者對於自己的情緒症狀沒有警覺，反而是因為身體不舒服就醫才發現已經得了憂鬱症。候育銘指出，超過三分之二的憂鬱症患者有生理疼痛的情形，也因此造成憂鬱症患者的誤診情形嚴重，診斷率也偏低，他們常常在胸腔科、心臟科、內科等門診求助，而未獲得真正適切的治療，有時因為社會上對於憂鬱症患者的偏見、污名化或親友間互動的壓力，都可能使得患者排斥接受精神科治療，而延誤治療的黃金時機。

世界衛生組織（WHO）指出，在2020年以前，憂鬱症將是造成人類失能的第二大原因，甚至被稱為「二十一世紀的癌症」，因此大眾衛教宣導憂鬱症正確就醫的觀念十分重要，候育銘表示，改善憂鬱症病狀的方法包含親友的關懷、增加戶外活動、日光照射或是藥物治療，藥物治療的必要性依病情嚴重程度而有所不同，若為重度憂鬱症患者建議應以藥物治療為主。

候育銘指出，憂鬱症的藥物治療原理是透過藥物作用，使患者腦部的血清素及正腎上腺素這兩種神經傳導物質的活性變高，會使患者心理情緒變好、趨向正面，並改變對事物的看法，特別的是，這些抗憂鬱藥物同時也能緩解患者身體的疼痛，在用藥初期前一至二周可能會出現藥物副作用，如頭暈、噁心、無力及想睡等現象，但副作用因人、因藥物種類而異，約莫二到六周時治療效果會開始明顯，目前常見的抗憂鬱藥物包含選擇性血清素再回收抑制劑、血清素及正腎上腺素再回收抑制劑、多巴胺及正腎上腺素再回收抑制劑等。

雖然治療憂鬱症不能單靠藥物，但藥物卻是治療憂鬱症中相當重要的一環，特別是重鬱患者，一定要接受藥物治療，並且學習說出自己的情緒，勇敢戰勝憂鬱症。

中時健康：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=2,23&id=3552

有規律的運動，有助於減低罹患癌症的機率，不過，睡眠不足有可能讓運動白費。

這項以將近六千名18到65歲的美國婦女為對象的研究再次確認，經常運動的人，罹癌的機率比較低，不過運動的效益，會因為睡眠不足而打折扣。

研究人員把調查對象，依照運動量多寡，分成兩組，單純就運動比較多的那一組進行睡眠分析，結果發現，每天睡眠不足7小時的人，罹癌的機率比睡眠超過7小時的人，高了將近一半。

為什麼睡眠不足，會提高癌症罹患率，兩者之間相互影響的機制，目前並不清楚，不過適度的睡眠有益健康，這是大家都知道的。

美國疾病防治中心一直認為睡眠不足是國民健康的一個潛在威脅因素，過去20年來，美國成人每天睡不到6小時的比例，不斷上升。

睡眠專家說，睡眠不足和肥胖、糖尿病、高血壓、中風、心血管疾病、憂鬱症都有關係，它也容易使人養成吸煙和酗酒等不良習慣。

有規律的運動則可以降低乳癌、大腸癌等多種癌症的罹患率，因為運動對內分泌、身體的免疫能力及體重，都會產生良性影響。

35歲的小艾走進診間的時候顯得很跼促，一坐下來就很不好意思的搔搔頭「哎，醫生，我最近一年常常頭痛，痛起來就要大半天，像是有人拿著鐵鎚在我腦袋裡一下一下的敲，有幾次還痛到頭暈想吐。我每次痛起來就吃家裡的止痛藥，已經吃了好多天，可是還是痛。我想我應該是壓力太大才會頭痛，不過太太堅持還是要我過來一趟。醫生，你可不可以給我更強力的止痛藥，這樣痛下去，我連生意都沒辦法做。」

小艾的經歷，標準的偏頭痛患者看來一定很熟悉。像小艾這樣受偏頭痛之苦的人真的不少，在大台北地區幾乎每20個男性就有一人有偏頭痛問題。偏頭痛出現在女性的比例更高，約每七到八個人之中就有一個受偏頭痛所苦。

偏頭痛的成因到現在還沒有一個確定的定論，但簡單來說，偏頭痛是腦部血管收縮及舒張異常，而刺激周邊痛覺受器引起的現象。

20%的偏頭痛患者在發作前會出現所謂的”預兆” (aura)。美國梅約醫學中心所著的《梅約頭痛小百科》指出，視覺障礙是偏頭痛預兆最普遍的特徵，例如：眼冒金星、無色光點、閃光、彎曲線條或形狀，視野有盲斑擴散，視線模糊或朦朧……。另外也可能出現皮膚發麻、刺痛、肌肉無力，或口齒不清、無法了解別人說話的言語障礙等預兆。

偏頭痛一開始發作時，患者會感到頭部一側或兩邊如脈搏般陣陣抽痛，伴隨而來的可能有噁心、畏光、怕吵等症狀，約少數患者於偏頭痛來臨前會有四肢刺痛麻木、影像扭曲及閃爍光點等預兆，疼痛往往持續4至72小時；疼痛來臨時，首先會從顱部皮質血管開始，再漸漸傳達至腦幹，並活化腦幹細胞核，這段時間約為40-60分鐘，當疼痛訊息傳至腦幹後，疼痛緩解的難度就提高許多。

引發偏頭痛的因素有許多，除了像上班族壓力大、緊張、焦慮等心理因素外，天氣變化、冷熱交替、遺傳、荷爾蒙、飲食也都會引發偏頭痛。許多女性在經前、經期時，由於荷爾蒙的變化，偏頭痛會更加嚴重。

食物也是造成偏頭痛的重要原因之一，常見的有巧克力、紅酒、乳酪等等。而會引發偏頭痛的食物，也因人而異。偏頭痛患者中，有近80%的人，會有1種甚至多種的食物會引發其偏頭痛症狀。偏頭痛患者可能需要一段觀察期，找出會誘發自己偏頭痛發作的食物，避免食用。另外，像是遺傳、壓力大、服用避孕藥、失眠、抽菸、聞到一些有機溶劑等，也都可能引發偏頭痛。

偏頭痛自我檢測：

當你頭痛時，是不是有以下的特徵？

1.不吃藥，頭痛發作持續4～72小時

2.痛的部位在頭的一側

3.痛起來一脹一縮，有搏動的感覺

4.平常身體的活動，譬如走動和運動，頭會更痛

5.你的日常生活受到相當影響

6.頭痛時曾伴隨噁心

7.頭痛時曾伴隨嘔吐

8.頭痛時會怕光而且怕吵

9.類似的頭痛經驗，至少有5次以上

解答：如果你第1及第9題答「是」、且第2～5題至少答兩個「是」、且第6～8題至少一個「是」，那，你很有可能有偏頭痛！（取材自《頭痛不見了》）

治療與預後

偏頭痛的治療與一般頭痛相當不同。由於偏頭痛發作可能很頻繁，疼痛的時間長，長期使用一般止痛藥不僅對解除疼痛沒有良好效果，不僅藥量越吃越多，也可能像小艾一樣出現腸胃道出血的副作用。

避免偏頭痛發作，可以考慮使用預防性用藥，目的在於減少偏頭痛發作的頻率、持續時間及疼痛強度。目前預防性用藥選擇很多，常見的有propranolol (Inderal)、volproic acid (Depakin)及topiramate (Topamax)等等，必須依照個人狀況由醫師處方適合的藥物。

偏頭痛急性發作時，有所謂的治療黃金期，即發作或預兆出現六十分鐘內及早服藥，緩解頭痛的效果越好。目前常用的急性發作用藥有止痛藥或非類固醇類消炎藥、麥角類生物鹼或選擇性的血清作用劑等等。

研究及臨床經驗都指出，使用預防性藥物可顯著減低偏頭痛的發作，偏頭痛發作時使用適當的藥物也可以有效緩解疼痛，讓你維持正常生活品質。治療藥物的選擇上，還是要依賴專業的精神科或神經內科醫師判斷處方，讓你的偏頭痛不再作怪。

青少年常喊頭痛，家人最好關心其有否精神疾病，一項調查顯示，兩成慢性頭痛青少年患有憂鬱症，醫師推測，兩者間可能跟體內血清素有關。小慧（化名）是一名正在準備大學指考的高中生，近年有慢性偏頭痛，考試一來，特別明顯；痛到受不了時，甚至無法上學，因為常靠止痛藥止痛，有時候必須住院，才能控制頭痛。

小慧是台北榮民總醫院一般神經內科主任王署君的病人。王署君日前在全台北、中、南、東共五所國中，問卷調查近8,000名男女學生，發現其中122名有慢性每日頭痛，並經神經科醫師確診。

青少年慢性每日頭痛診斷定義，為每月至少15天頭痛，平均每天頭痛2個小時以上，且持續至少3個月。

這項調查發現，半數的慢性每日頭痛青少年，曾被評估出患有一種精神疾病，其中最多為憂鬱症，占21%；19%患恐慌症，是兩種最常見的精神疾病，且20%青少年反映曾有自殺念頭。

王署君說，這項調查比起台灣近年同年齡青少年憂鬱疾患盛行率為0.7至4.8%，焦慮症盛行率為3.1至9.2%，高出許多，原因是這項調查是到學校做，而找到潛在患者，通常家長或青少年不太能接受患有精神疾病，可能有病而不知該就醫。

「頭痛患者，有七成是偏頭痛。」王署君說，頭痛有許多種，但以偏頭痛居多，且十分之一至三分之一的一般慢性偏頭痛患者，發作時也會有預兆，患者反映看到閃光，或講話不清楚、手腳一邊麻木或無力，調查中的頭痛青少年也有類似情形。

王署君表示，憂鬱症和血清素濃度有關，而研究也發現，血清素也會造成偏頭痛。調查中也發現，女學生罹患慢性每日頭痛比男學生多。王署君表示，據統計，過了青春期的男女，女性慢性每日頭痛是男性3倍，「可能與女性有經期及個人體質有關。」

王署君建議，如果青少年被醫師確診有慢性每日頭痛，不妨請精神科醫師會診，才能對症治療。這篇研究已發表在「神經學」國際期刊，昨天也獲得台北榮總醫師學術研究論文獎第一名。

親愛的讀者:

林醫師在部落格寫了大概只有一年的時間，這段時間好像可以感受到大家對於精神醫學或是心理問題的疑惑很多，所以讓我興起了一份寫書的念頭，只是不曉得大部份的人對於書籍的想法，是否有任何建議?是希望介紹精神科的常見疾病?還是深入單一疾病?希望是深入介紹呢?還是基本常見問題和知識先寫好?

基本上，林醫師比較傾向寫常見的疾病，讓大家多了解常見的疾病，加上一些常見問題的回答?

希冀各位讀者多加給予意見??

連出版社都還沒有找的林醫師敬啟

社會新聞中，黃姓少年假冒各種身分，甚至冒充塔羅牌算 命師為前總統陳水扁算命，這起事件引起台灣社會關注。是否能從肢體動作上看出對方是否說謊？松德診所身心科醫師林耿立表示，若沒有經過訓練，一般人在說謊時可能會出現一些生理現象，像皮膚變得較為乾燥、臉部潮紅、心跳加速、呼吸變快，眼神常飄向左邊或左上角。

根據心理學家的解釋，當人的眼神向左飄移的時候，大部分是在想像一件沒發生過的事情，或者是在創造記憶，當說謊的時候，大腦也是在創造未曾有過的記憶，所以心理學家產生了這樣的推論。林耿立強調，這都是很主觀的觀察，並非一定如此，所以只能當作參考。

孩童、青少年為何要說謊？林耿立分析，孩童、青少年說謊主要可分為兩類，一種常是因為注意力不足或過動，導致犯錯，就以說謊來圓謊。另一種為「病態性撒謊」(Pathological lying)，會有這樣的問題往往是因為小時候的成長環境極不安定，只好以說謊求生存，他們習慣以說謊作自我保護。長期下來，說謊習慣就內化為人格、生活的一部份，而黃姓少年表現出來的行為屬病態性撒謊案例。

林耿立也舉例，像過去，東歐常在戰火之下，有許多小孩子為了求生，養成說謊的習慣，後來到了美國寄養家庭，雖然身處太平盛世，卻還是不改說謊習慣，這樣的孩子很難在短時間內就能有所改變，家庭、社會、社工、心理醫師等諮商人員都必須付出更多的心力。

林耿立進一步解釋，黃姓少年可能多少有點自戀型人格、邊緣性人格與反社會人格，反社會人格是指即使違反社會道德，擁有反社會人格者也不會有悔意。而邊緣型人格以女性佔多數，表現出來的行為為空虛、無助、害怕別人離開。

林耿立建議，若發現自家的孩子有嚴重的說謊習慣，最好請身心科醫師進行評估，透過諮商，找到孩子說謊的原因，並一起找尋解決的方法。

(歡迎連到我們的網站www.heartwareclinic.com.tw or www.hwc.com.tw)

身心精神科在歐美一直是跟民眾生活息息相關的一項服務科別，不論是便利性可近性以及觀念上，身心門診以及諮商服務都提供一個身心健康重要的服務。

近年來不論是觀念上或是實際就診上，都可以發現民眾的需求比實際醫療所能供給的多很多;常常因為在醫院精神科所提供的資源有限，因此不論是等候門診實際問診的時間、私密的空間環境、心理諮商服務的提供、以及兒童青少年心智測驗的等待上，民眾常常希望可以在醫院的服務提供上多那麼一點點。

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◎ADHD藥物介紹：

一般來說，以藥物治療注意力不全過動症的效果相當顯著。目前使用的藥品為中樞神經興奮劑methylphenidate。這個藥品從1937年使用至今，仍是治療過動症的首要藥物。使用此類藥品的小朋友，八成以上可以改善其注意力不集中、衝動與人際衝突的症狀。而且小朋友的社會性互動及人際關係也都會有改善。

中樞神經興奮劑本身不會造成嗜睡，也沒有成癮性的問題，為了讓小朋友的症狀獲得長期性的改善，建議不需在假日或是寒暑假停藥。

小楨剛開始使用的藥物是利他能(Ritalin)，是屬於短效型的methylphenidate，藥效出現的快，大約維持三到四小時，因此每天必須要使用兩到三次。由於小朋友在學校必須再使用一次藥物，常常會引致同學好奇或是要拜託老師保管並代為監督小朋友吃藥，使用上比較不方便。醫師後來再給小楨的是專思達(Concerta)，是長效型的methylphenidate，藥品成分一樣，藥效卻可以維持12小時，小楨在學校一整天也不必再服用任何藥物。

Concerta（專思達）簡介：

此藥劑設計十分特別，它是採用一種稱為OROS的藥物製造方式，以雷射打孔的技術，在膠囊(此膠囊會在糞便中排出體外不會自人體吸收)的前端打一個洞，讓藥物可以緩慢的釋出。膠囊內分成三個部分，最下段是一個推進機制，中段是高濃度的藥物，前段是低濃度的藥物，而外層再包裹上一層藥物。因此在服用Concerta 專思達之後，外層的藥物會先釋放出來，所以可以在15分鐘之內就開始作用，接下來後段的推進機制會在胃中吸收水分而膨脹，慢慢地將膠囊中的藥物推出，一開始推出的劑量為前段的低劑量，慢慢地中段與前段的劑量部分混合，中劑量的藥物濃度開始釋出，最終後中段的高劑量被推出膠囊，維持下午所需的藥物劑量。這樣的藥劑設計，給孩子一整天持續性的治療效果。

一般來說，利他能(Ritalin)的藥效快，血中濃度起伏較大，因此會有較多副作用出現。若是不能夠忍受利他能(Ritalin)的副作用，容易忘記吃藥或是不方便一天使用多次藥物的小朋友，就比較適合處方專思達(Concerta)。專思達(Concerta)因為一天使用一次，藥物濃度穩定釋放，比較不容易出現副作用。

◎methylphenidate的副作用：

Methylphenidate可能的副作用是頭痛、腹痛、噁心、食慾降低、神情呆滯等等。出現的機率通常很低，且也會在短期之內消失。有時候小朋友看起來神情呆滯，是因為爸媽習慣了家裡的小朋友活動力旺盛，反而不習慣看到小朋友專心不亂動的樣子。胃口不好也往往是暫時性的副作用，幾天之後就會改善，如果小朋友真的食慾很不好，可以考慮晚一點再進食，或是小朋友食慾比較好的時候多補充一些肉類食物。改用一天一次專思達(Concerta)也可以使藥物的血中濃度較為平穩，減低對食慾的影響。小朋友如果食慾很差，短期也許會有體重增加緩慢的可能，而目前所有研究都指出，藥物對小朋友長期的身高發育並不會帶來不良影響。

◎藥物治療的長期效用：

有研究指出，ADHD患者在青春期之後，過動症狀會有改善，但不專心跟衝動的症狀可能會帶來對人際關係的影響，或是造成其社會功能的不適應。而ADHD患者成年後容易併發焦慮症或是憂鬱症，長期不適應也會造成人格行為違常、且發生藥酒癮或物質依賴的比例較高，或是職場人際關係差，容易常常換工作等等。使用藥物治療除了能控制現有ADHD症狀之外，也可以減少小朋友長大之後種種併發症或是人格行為違常的機率。藥物雖然不能治癒ADHD，但配合適當心理治療、認知行為治療等等，可以協助你的小孩。

家裡的搗蛋鬼小楨原來不是真的愛搗蛋，是腦袋裡頭的發電機速度太快了，讓小楨不能專心，不能控制衝動。醫生說，這個叫做"注意力不全過動症"(ADHD)。

醫生一開始先給了幾顆白色的小藥丸，要小楨早中晚各吃一顆。早上出門前先給他吃了一顆，中午送便當去的時候，班導師很驚奇的說他一個早上都乖乖的坐在位子上聽課，課堂上也不再一直跟同學說話了。中午的那一顆藥，小楨沒什麼抗拒的吃了，其他的小朋友們倒是在旁邊一直笑小楨，說他一定是不聽話才要吃藥。放學的時候，小楨從校門口走出來，像個天使一樣乾淨，身上的衣服難得的還整齊紮在褲子裡，回家該帶的作業本也都整齊的收在書包裡頭。

隔天中午的那一顆藥，小楨難過的說不想吃了。並不是吃了會不舒服，而是怕再被同學笑。先前上課不專心跟同學講話、打架、擾亂秩序，已經讓小楨變成班上的頭號麻煩人物，好不容易有了可以幫助小楨變專心的藥物，要是再讓同學們笑，反而降低小楨的自信心該怎麼辦好?

醫師聽完後笑笑的跟小楨說，沒關係，醫生叔叔換一個特別的小藥丸，每天只要出門上學前吃一顆就好了，中午就不必再在同學面前吃藥囉!只是這顆小藥丸的魔力藏在膠囊裡頭，要直接吞，不可以咬碎喔!

小楨從小最不會吞的就是膠囊。還好藥師叔叔也教了另外一招，把藥塞在小楨最愛吃的布丁裡頭，一口吞下滑滑的布丁，就不必擔心藥會卡在喉嚨裡囉!