松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

第二則跟大家分享的NIMH文章是躁鬱症，感謝松德診所楊景然醫師在百忙之中協助校閱，各位讀者如果有任何不清楚的，還是相當歡迎與我或楊醫師討論喔！

躁鬱症又稱為雙極性疾患，是一個嚴重疾病，對於人的情緒、活力及其他的功能產生很大的改變，躁鬱症的症狀跟一般人的情緒起伏不同，他是非常劇烈的。

躁鬱症者在情緒上有著戲劇化的改變，會在極度地亢奮、焦躁和難過、無望中循環，有時在中間會有一段情緒平穩的時間。隨著情緒的變化，患者的活力及行為也會有劇烈地改變。這樣的情緒亢奮和情緒低落時期分別稱為躁期與鬱期。

躁鬱症患者在不同時期中會經歷到不尋常的劇烈情緒，稱為”情緒起伏期(mood episodes)”，在一個過度高興或亢奮的狀態，稱為躁期，而在極度難過或絕望的狀態，便稱為鬱期，有時在情緒起伏期中同時包含了狂躁和憂鬱的徵狀，稱為混合期。躁鬱症患者在情緒起伏期時也可能會暴躁易怒。

精力、活動力、睡眠及行為會隨著情緒產生嚴重改變，躁鬱症患者可能會持續感到情緒的反覆，而不是獨立分離的躁期和鬱期。

如果幾乎每一天的大部分時間裡都有一些狂躁或憂鬱的症狀，至少持續一至兩個禮拜，可能便是躁鬱症的患者。有時症狀甚至嚴重到使人無法正常工作、上學或從事家中事務。

躁鬱症的症狀如下：

摘自：美國國家精神衛生研究院( National Institute of mental health)

中文翻譯：李碧蕙、洪紫瑋

校閱：松德診所身心科  楊景然醫師

台灣目前最常使用的毒品海洛因靠意志力戒斷困難，成癮者停用海洛因時會出現嚴重的戒斷症狀。目前政府推廣使用美沙冬（methadone）替代療法，雖然能有效的阻斷生理需求，但是同樣會成癮，而且每天到醫院飲藥十分不方便，並且容易過量致死。

新藥成分更優越 服用更無後顧之憂

好消息是現在多一個於穩定劑量階段可以帶回家使用的抗癮替代療法新藥物-丁基原啡因（buprenorphine）與那囉克松（naloxone）複方舌下錠。丁基原啡因是mu類鴉片類接受體的局部促動劑，其親和力較海洛因及美沙冬來得強，可以替代海洛因在腦中的作用；那囉克松是mu類鴉片類接受體的結抗劑，加上此一成份的目的地是要避免丁基原啡因被濫用。

丁基原啡因不易成癮 安全性較高

美沙冬使用的劑量越高，發生呼吸抑制、過量致死的機率愈高，和美沙冬不同地是，丁基原啡因較美沙冬不易成癮，且當使劑量高時，並不會增加呼吸抑制或過量致死的機率，因此安全性也較美沙冬來得好。丁基原啡因與那囉克松複方舌下錠，如果咀嚼或吞下藥錠，會使藥物失效，可能會因此發生戒斷症狀，應以舌下使用為宜。丁基原啡因替代療法可能發生副作用有頭痛、睡眠障礙、噁心、盜汗、胃痛或便秘、嗜睡、昏眩…等，不過大多數輕微。其停藥速度不能太快，否則可能會發生戒斷症狀。

國外的臨床研究顯示，以門診給藥的方式，提供丁基原啡因與那囉克松複方舌下錠，是很安全有效的，並可減少鴉片的使用及對鴉片的渴望。國內的臨床試驗結果也顯示，服用藥物第二天起，鴉片的戒斷症狀、身體不適、渴癮的程度均大幅降低。

美國國家精神衛生研究院﹝NIMH﹞特別針對一般大眾整理了一些身心疾病的介紹，內容很簡單易懂，林醫師特別請診所的工作同仁翻譯為中文，經由林醫師的校閱過後，未來會陸續跟各位讀者分享，希望能夠提供大家更多對於身心疾病的認識。

第一則與大家分享的是憂鬱症的類型與徵狀，如果大家在讀過之後，有任何問題都歡迎提出與林醫師討論。

什麼是憂鬱症?

憂鬱症為嚴重醫學疾病，他不僅指一段時間覺得憂鬱或心情不佳而已，而是在幾個禮拜內都覺得沮喪、情緒低落及無助。

憂鬱症的類型

憂鬱症有幾種類型，較常見的是重鬱症和低落性情感疾患（輕鬱症）這兩種。

(1)重鬱症(Major depressive disorder)：又稱為重度憂鬱症(Major depression)，特徵是會合併多種症狀，對工作、睡眠、讀書、飲食與過去喜歡的活動都失去能力，且妨礙正常的生活功能，部分重鬱症患者在一生中可能僅會發作一次，而大部分則會重複發作。

(2)低落性情感疾患(Dysthymic disorder)：又稱為輕鬱症，患者的症狀較不嚴重，但發病期會持續兩年或更多的時間。患者不會失去一般的生活能力，但仍然會干擾正常的功能或感覺不舒服，輕鬱症可能在一生中，會發作一次或一次以上的重鬱。

以下有一些不同於典型症狀的憂鬱症，或者僅發生於特定的情況之下，不過並非所有的科學家也都同意這樣的憂鬱症分類：

(3)精神病性憂鬱症(Psychotic depression)：有一些精神分裂症會伴隨嚴重憂鬱症，如脫離現實感、幻覺或妄想。

(4)產後憂鬱症(Postpartum depression)：指新手母親在產後一個月內，被診斷出來的重度憂鬱症，估計約有10~15%的婦女在生產之後出現產後憂鬱症。

(5)季節性憂鬱症(Seasonal affective disorder, SAD)：在冬天缺乏陽光的情況下會發病，通常在春天及夏天之時，憂鬱的症狀便會消失。季節性憂鬱症可採光照療法，但將近有一半的患者僅做光照療法是沒有效果的；若能使用抗憂鬱的藥物或結合心理治療便可有效處理症狀。

（6）雙極性疾患又稱為躁鬱症，它並不如重鬱症或輕鬱症一般的常見，躁鬱症的特徵在於患者的情緒會不斷在極度亢奮(如狂躁)與極度低落(如憂鬱)中循環改變。

憂鬱症的特徵與症狀

同樣為憂鬱症的人並不會經驗到相同的症狀，而憂鬱症嚴重的程度及頻率、以及持續的時間都會因人而異。症狀包含如下：

*持續的感覺難過、焦慮或空虛。

*感覺絕望或悲觀。

*感覺內疚、沒有價值或無助感。

*煩躁不安。

*對於原本喜歡的事情失去興趣，包含性。

*疲勞且失去精力。

*對於專注力、記憶力以及做決定都有困難。

*失眠、清晨易醒或過度睡眠。

*暴食或沒有食慾。

*有自殺的想法或企圖自殺。

*接受治療也無法痊癒，仍會持續性疼痛、頭痛、抽搐或消化不良。

摘自：美國國家精神衛生研究院( National Institute of mental health)

中文翻譯：洪紫瑋

看了Discovery 以及國家地理頻道十幾年了，終於可以找到機會去看一下非洲，是比較想跟大家分享”動物行為”。因為我一直覺得哺乳動物行為跟人很像。
幾張”證明”去了肯亞的照片跟大家分享。我想之所以我會對生物學以及精神醫學(很多是動物行為)，可能是非洲吸引我的地方。因為我觀察了”城市動物”年後，可以去探索更多城市動物演化的起源很讓人興奮。

In House of Waine, Kenya

Bush walk with armed ranger and local Masai

Me and Maisai Ranger

welcome dancing of Masai women

their world requirs more than this look

their future is ours as well

breakfast by river bank in savanna

Witness of male Lion in the wild

A meter away from mating lions

Big Yawning

needing more room?

Main Predators in water

Animal Migration by Mara River

Kenya Visa, my alibi not in Taiwan

如果你也想去，幾個建議給你

英文要好，跟旅行團是不會有人帶你去做這些事情的。十天下來我搭了10幾次飛機，有一次飛機上才三個人；或是”跑道”大概是幾百公尺的碎石頭路。跟馬賽人，英國人以及肯亞人在一起，英文是基本的。

Landing and Taking off in Africa

台灣的旅行團不會帶你去搭這種飛機和這樣降落一個機場，所以英文好一點，可以跟外國旅行社討論(我是跟南非旅行社用skype以及e mail討論)他們可以幫你規劃。

很多好的旅遊的書是英文，所以看看很有幫忙。

台灣旅行團不會這樣，我也建議你多了解其他國家，例如我在德國住了三個月，就天天吃香腸以及喝啤酒，去法國就天天吃可送和喝紅酒，去肯亞就學一下他們歷史。(買本英文lonely planet 飛機上看看)，下飛機就可以啦。不要天天想吃泡麵或是米飯。

第二就是看書，BBC有很多好的節目(百視達都會賣)，你可以多知道很多動物腳印，叫聲意義，以及身體語言。(我猜除了人的身體語言，我也喜歡動物肢體語言)。所以呢少看台灣節目是必要的。多看一下discovery, travel channel, National Geography Channel， animal planet會很有教育性喔。

第三是不要太在意疾病。讀醫學院時，我以為我不會再遇到傳染病了，結果是住院醫師時要穿防護衣去急診看發燒的病人(SARS期間)，現在是H1N1。去非洲我打了黃熱病，以及A型肝炎疫苗，吃瘧疾的藥吃6周。當然還有很多啦，還好大家不是讀醫學的，不然天天像我一樣擔心寄生蟲可能會壞了你的興致。非洲我可以想到的傳染病，不會比現在大家聽到的H1N1還要不令人害怕和讓我擔心。

最後就是一顆開放的心，放下台灣的一切，以及一時衝動就可以了。

跟馬賽人以及拿槍的巡守員走一段路，或是處在獅子和生氣的公水牛之間我想是很讓人興奮的。

回來後你會發現人類是最複雜可怕的動物。有時候想想如果我們可以加入WHO或是WHA可以去非洲幫忙他們，不也是很好。

棒球一直都是大家關心的議題，除了王建民受傷了之外，不曉得大家最近有沒有注意到中華少棒隊的表現？他們這陣子在亞太區少棒比賽的成績很不凡！有看到相關新聞的讀者可能也會發現，在中華隊中有個表現不錯的小投手，其實原來是妥瑞氏症（一種罕見疾病）的患者。

什麼是妥瑞症呢？

妥瑞氏症是一種遺傳性神經運動疾病，出現在18歲之前，好發年齡為幼稚園及小學中低年級左右，患者會不自主地出現重複性動作，例如臉部和脖子的肌肉抽動、不斷眨眼睛、聳肩膀、噘嘴巴、歪嘴、皺鼻子、扮鬼臉、吐舌頭、聳肩膀、搖頭晃腦，或是重複發出一些聲響，像是清喉嚨或無意義的聲音或突然改變音量、聲調等等。

妥瑞氏症的徵狀通常在青春期會緩和一些許多，患者的壽命和正常人沒有差別，也不會影響智商。妥瑞氏症的發生率男性比女性高3到4倍，大多數患者病情都算溫和，大部分都能擁有正常人生。

這一些不自主的抽動頻率和強度在睡眠時或較輕鬆時會逐漸減少，相對在面對壓力或疲勞時的情況之下，症狀出現的頻率也會增高。大多數妥瑞氏症患者的病情都還算輕微，在中外各領域中也有許多表現傑出的例子（例如成功的教師、醫師、NBA籃球選手、大聯盟棒球選手、律師、軍人、影星）。50%以上的患者症狀會逐漸自動消失，但部份患者終其一生都要與其症狀共處。

妥瑞氏症的患者可能會合併其他的症狀，例如強迫症、注意力缺陷過動症、學習困難、憂鬱症、焦慮症、睡眠異常等其他問題，在兒童心智科的治療上都需要合併處理。

有興趣的讀者可以參考一部真實故事改編的電影，描述一位患有妥瑞氏症的男孩努力完成當老師的夢想，並且成功克服疾病的限制，並在1997年獲選為全美最佳一年級老師的故事－【叫我第一名Front of the Class】，相當精彩且激勵人心！

其實，老人的憂鬱症比較常見的症狀跟年輕人不一樣，通常並不是心情低落為主要症狀，也不是不好好種植番薯葉。比較常見的症狀多是所謂身體化症狀，例如胸口悶;常常心悸啦，身體常常有疼痛的症狀，所以常常會去服用止痛藥，常常去診所報到，或是出現一些醫學無法解釋的疲勞等等。

不過這位阿嬤呢?他的診斷倒是蠻典型的，就是失眠啦，想很多負面的事情，常常想到過去已經離開的人，沒有體力，記憶力不好等等。憂鬱症的核心症狀:心情低落跟對事情提不起興趣都有。我想任何人如果有這些症狀，應該都不會想好好做家事，也沒體力去做，當然阿嬤的菜園也就慢慢荒蕪了!

我在確定阿嬤沒有失智症和其他身體疾病後。就給她一些抗憂鬱的藥物，以及一種叫美舒鬱的藥物，這種藥物是義大利所研發出來的一種藥物，一開始是用來治療憂鬱症，作為抗憂鬱劑，但是效果不知道是不好，還是因為不會義大利文，醫師讀的是美國教科書，所已對這種藥只有輕輕帶過。所以慢慢的醫師的相對就不是處方很多。這藥物很有名，在一本叫做PROZAC NATION的美國暢銷小說上有提到，在美國這個到處都有盛行看蝦子的國度中，這本書第一頁就提到了赫赫有名的百憂解，鋰鹽以及這個藥物。

在國內呢，處方最多應該是精神科醫師和泌尿科醫師，精神科醫師利用他的鎮定作用來幫忙病人睡眠，泌尿科醫師利用藥物來當忙性功能障礙的男性朋友們。而筆者之所以會給這位阿嬤的原因，不知道讀者猜到沒?

隨著年齡越來越大，我們的睡眠會越來越少，越來越提前。這讓我想起以前去早晨去5點去爬山，路上都是上了年紀的阿公阿嬤已經要下山了，心中默默想撓到這些人可以摸黑3點爬山嗎?

給美舒鬱有一個目的是，大部分的助眠劑都不能提供深層睡眠，而這個藥物卻可以帶給病人深度睡眠，而且他不是安眠藥，不會有成癮的問題。所以這位阿嬤服用後其實睡眠改善蠻多的。

其實當初給阿嬤這藥物時，自己有些擔心，因為有些人服用後會有些眩暈的感覺。醫師雖然知道這是藥物的副作用但是總不能納出藥理課本跟病人說吧，那些Alpha,beta拮抗劑等等名詞對病人根本沒有意義，有意義的是這藥會不會讓我一夜好眠，不會起床後眩暈。

這也就是國內外的醫師都會開其他的藥物，例如安定文，憂樂丁或是使蒂諾斯等等。病人不眩暈，起床精神好，都會比較覺得開藥的醫師很厲害。到不是這些藥物不好，只是藥效有其特別的地方，所以也就沒給這位阿嬤啦!!!

買完後，進入診所前，趕緊將身上的ipod拿下來，裝成一副彬彬有禮的樣子，將自己的領帶整理好，打聲招呼，很靦腆的微笑一下，進去診間打開電腦，然後請護士趕緊讓病人進來。病人有些是南部上來看病的，自己真的有些不好意思!如果計算他們坐火車的時間等等，我猜早上四五點就得起床了。對於很多憂鬱症的人，四五點應該是迷迷糊糊要睡著的時候吧。

病人大概是六十多歲的阿嬤了，所以我很直覺的用台語跟他溝通，這一招我想不只是心理學應用在精神科吧!其實我是看到很多這樣的例子，例如跟綁匪談判的技巧，跟商家討價還價時都要搏感情的。看你怎樣來看這件事，可以說是要貼近民眾….不對不對，這是政治語言，應該說是要去同理個案，了解他的次文化。然後呢，學會反映個案的心情與內在想法，利用主動傾聽與鏡射，然後讓個案能感覺被同理。總之，說了一堆術語，還不就是要讓病人知道，精神科醫師不是在跟你"談談"而已。

這位阿婆很木訥，所以我沒甚麼壓力，一來台語是我的母語，二來南部的次文化我也了解，所以問問他家裡的種植番薯葉的情形後，我還是很快的切換頻道去問她憂鬱症的情形。畢竟後面還有病人，不能離治療性會談太遠。

陪她來的還有其女兒，因為是複診，所以她不再問我媽媽的診斷是甚麼，反而問我藥要吃多久?

於是我跟她解釋，母親服用的是標準的抗憂鬱劑，一種叫做樂復得的藥，因為已經服用幾星期了，看起來其憂鬱症的症狀好轉很多，大概好好服用一年左右，是可以考慮減藥停藥。不過呢?以我的經驗，我知道後面一定要再解釋很多以及安撫病人，否則大部分人聽到"一年"，臉部給我的感覺是–"醫師阿，你確定要吃那麼久嗎?" 然後又是吃藥不好會傷肝傷腎的問題再考我一次。

所以呢?我只好趕緊說根據"美國"(感覺比較高科技一點)的醫學研究，憂鬱症第一次發作大概要服用一年的藥物，以避免復發，然後再從桌子裏頭拿出一樁圖式表，來個眼見為憑。其實這些還是有醫學根據的，只是在診間，我總不能跟這位60歲的病人解釋甚麼叫做憂鬱症復發機率，哪些人容易復發?第一次發作之後，一輩子還有多少機會復發吧!

不過還好的是，病人還是很感激 "啊!醫生阿，甲了都囉順順阿，不然都照安咧甲"。突然之間，自己好像抓到浮木，在茫茫的星期一早上，不可置信的覺得遇到貴人。趕緊說"對呀對呀，好好甲，會好的，停太早，我驚妳又"拿"起來"。

時間回到初診時，跟很多年紀大的憂鬱症病人一樣，通常是兒女發覺不對帶她過來的。通常病人會沒有活力，整天待在家裡不想動，而且常常會胸口悶，或是常常去看醫生，打點滴…等等。所以呢，這位病人家屬也就吃不到好吃的番薯葉，於是趕緊帶病人來就醫。

因為有不自量力想出書的念頭，林醫師所以寫出來的文筆會雜亂無章。(怕寫太好大家只看部落格….自戀一下，之後會有完整版，像是經文一樣，會有註解等等，)。請各位讀者忍耐一下，或是各位讀者想當司馬遷好好改寫一下這篇史記(等等….好像越來越誇張)都可以跟我聯絡一下。(因為一直被出版社拒絕當中)

回歸主題: 另外有些不讓家人來看醫師的家屬是藥理專家，他們表現出似乎很清楚為什麼這些藥物會傷肝傷腎，雖然他們不知道藥物動力學或是簡單的化學結構式，甚至相信檸檬是鹼性食物，因為糞便驗出來PH為弱鹼性，所以為了鹼化身體，保養身體，檸檬是營養的有機物，應該要多食用，如果可以的話，”有機食品”的東西最好，如果在加上高科技”奈米”產品的”天然食品”最好。

而所有的藥物都是”化學”的。而這些知識通常來自隔壁熱心公益的婆婆或是消息靈通，好康道相報的朋友所說。而最最令筆者佩服的是，這些人在說這些話時，通常口氣像是當初西班牙無敵艦隊攻打英國時，打著維護上帝榮耀，維護天主教正統，要來攻打英國女皇這個不信正派的國家的口吻。有時門診候診的人很多時，我實在也不想反抗，會偷懶的屈服在這些”天然的最好”的正義之師。心中偷偷的想著，反正我知道歷史的結果是甚麼。

不過筆者倒不是說天然食物不好，只是有些東西是很容易被商業操弄的(MANUPULATION)。不過奇怪的是民眾是習於被操弄。這個在古今中外皆然，想必你一定聽過三人成虎；只要越來越多人這樣說，即使妳理智上認為不合理的事情，還是會認為是對的。這樣的事情在心理學實驗室也可以一再的被複製證明。似乎我們的大腦不是那樣的理智，可以好好的判斷。

不過或說回來，也就是因為如此，你才能活到現在，演化上笨一點跟著群體一起行動一起思考，活下去的機會是最大，所以還是懷著感恩的心吧!自己的祖先也許不是很能獨立思考的人，但是也因為他能適應群體生活，我們現在才能討論什麼是MASSIVE HYSTERIA,或是當廣播說外星人攻占地球時知道要逃命。

或者是簡單一點的東西，因為要從善如流嗎，那只要是標榜健康食品的東西，都是顧身體的，即使妳知道大部份的醫師不會去購買，但是因為有太多人見證了，而且這些鐵證如山的親身經歷，於是我們的大腦還是會選擇相信大部分人的人是對的，而自己的判斷可能不是那們正確。或者是心中就是會出現一個小小的聲音：”搞不好這東西是有用的”,”試試看嗎!又沒壞處”。

於是呢，要進入診所的前一刻，我還是轉進對面的那家7-11買了瓶白蘭氏雞精，雖然我知道很貴，雖然我知道化學式我猜跟統一的雞精在課本上應該會是一樣。而且身為一個醫師，我實在也想不出他有什麼營養成分。但是呢!耶，搞不好他能增加”身體代謝”，那討厭的星期一早上有活力一點；說不定人家的製造過程就是先進，雖然化學式一樣，但是或是許他的左旋異構物在的比率比較多，”生物活性”多一點。只是我很清楚如果現在還要參加醫師的國家考試，雞精我會考前喝一瓶，但是考卷上我會寫他沒有營養成分。

美國國家精神衛生研究院（NIMH）是一所贊助全美有關腦部、精神疾病和心理健康相關研究的聯邦機構。他們研究大腦不同區域的運作和彼此之間的相互關係，進一步發展可行的預防與治療方法，協助人們克服在就學、就業和生活上的障礙與腦部疾病。

NIMH出版了一系列專業的身心疾病相關文章，林醫師在此先分享有關於恐慌症與注意力不足過動症的兩篇文章（已翻譯為中文），文章內容都相當好讀、易懂，希望能帶給大家更多的認識。如果有任何的疑問，也歡迎您留下問題與林醫師討論。

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