松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

前一陣子利他能的濫用事件使得許多家長人心惶惶，也造成了很多ADHD患者及家長的困擾。為了讓大家能對於過動注意力不足症候群有更深入的了解，松德診所身心科團隊的兒童心智科主治醫師─黃國洋醫師特別蒐集了國內外的權威資料，整理出本篇文章(因內容豐富，分成上下兩篇以便閱讀)，希望讓更多朋友了解注意力缺乏過動症的徵狀與治療，如果有任何疑問，歡迎提出討論！

請先閱讀：他不壞，他是我孩子—淺談注意力缺乏過動症候群(上)

根據目前美國兒童青少年精神醫學會的建議，治療應包括衛教、及早藥物治療及行為治療/處遇，缺一不可。研究顯示對父母親職教養方法的衛教以及如何在家中執行有效的行為管理可以幫助減少ADHD兒童的對立反抗以及行為規範障礙。行為治療主要焦點放讓孩子的學習環境及生活環境結構化，並利用酬賞增強孩子的正面行為。

各國包括台灣在內的數百個臨床研究顯示藥物治療對於改善ADHD的症狀有非常顯著的療效，最著名的是由美國國家精神衛生研究院主導的獨立研究MTA(Multimodal Treatment Study of Children with ADHD)計畫，研究顯示在前兩年的治療期間持續以藥物加上行為治療對於ADHD不但療效顯著，對於合併的問題行為及憂鬱焦慮情緒的減低也有幫助。

是否需要藥物治療須先確立診斷，如果並非ADHD而只具有少數幾項症狀，可採取衛教及行為處遇的方式幫忙孩子改善問題，如果孩子的確有ADHD但年齡過小(< 6歲)，治療也應先考慮行為治療而非立即給予藥物治療。若孩子已進入小學，宜儘早開始藥物治療，早期建立良好的學習習慣及生活規範對於ADHD的孩子非常重要，數個研究發現開始治療的時間會影響ADHD的預後。

ADHD的藥物治療常是爭議的焦點。目前衛生署核可治療ADHD的藥物有三種，分別為利他能(Ritalin)、專思達(Concerta)以及思銳(Strattera)。前兩種分別為短效及長效的Methylphenidate(MPH, 派醋甲酯)，屬於中樞神經興奮劑，思銳則否。

這三類引起的副作用常見的有食慾不振或腹部不適，思銳特別適用於合併抽搐症(Tics)或焦慮等情緒障礙兒童，但作用時間較慢。中樞神經活化劑引起的疑慮在於論者認為它和安非他命結構相仿，必有完全相同的作用機制以及成癮性，然而兩者藥理作用顯示MPH效價為僅為安非他命十分之一，一般治療劑量並不會發生安非他命或古柯鹼成癮必要的欣快感。或許有人一看到「中樞神經興奮劑」便退避三舍，殊不知大家人手一杯的咖啡也是一種中樞神經興奮物，這時倒不見有人出來指責便利商店販賣「成人古柯鹼」了。

許多人常會問及健康食品對於ADHD的療效，截至目前為止，並未發現補充微量金屬元素有幫助，所有報告中只有一篇提及魚油對ADHD有效，但這一篇只與安慰劑相比，並未與藥物做比較，且要達到治療效果，孩子一天要吃到6顆174毫克魚油膠囊，在此劑量中有孩子感到身體不適，另有一例流鼻血，絕大多數類似的研究並未發現魚油等不飽和脂肪酸有療效。維他命C、E與聖約翰草(St.John’s wort)並未比安慰劑有效，減少甜食或阿斯巴甜的攝取也並未改善ADHD症狀。運動呢? 只有一個個案報告，這個靜不下來的英國少年和老師商量好, 每節下課允許他繞校園跑步，結果上課變得輕鬆許多，這個少年是晚年完全不運動的邱吉爾。

前一陣子利他能的濫用事件使得許多家長人心惶惶，也造成了很多ADHD患者及家長的困擾。為了讓大家能對於過動注意力不足症候群有更深入的了解，松德診所身心科團隊的兒童心智科主治醫師─黃國洋醫師特別蒐集了國內外的權威資料，整理出本篇文章(因內容豐富，分成上下兩篇以便閱讀)，希望讓更多朋友了解注意力缺乏過動症的徵狀與治療，如果有任何疑問，歡迎提出討論！

夜色昏暗，時鐘敲了八響，每天一到這時候，小偉的媽媽心情便不由自主的緊張起來，請小偉拿出聯絡簿後，彷彿聆聽宣判一樣的看看今天小偉在學校有沒有「又出事了」，還好，今天老師只用紅筆提醒媽媽小偉缺交兩份作業，並告訴媽媽小偉上課不太專心「而已」，比起上星期孩子在學校和同學連打了兩天的架，這星期的小偉是「進步」了不少。訂正完安親班那份漏東漏西的作業已經十點，哄完孩子睡覺的媽媽也累癱在餐桌上，當初為了要不要送小偉去安親班與爸爸吵了一架，現在看來挺值得，說實在的，要不是安親班老師幫忙一對一盯著功課，自己還不知要為小偉費多少心。

從進了小學到現在，三不五時有不同的老師們提醒媽媽小偉「不專心，好動，調皮搗蛋，不合群」，甚至有老師請她帶小偉去看兒童心智科，說小偉可能是「過動兒」，爸爸聽到老師這麼說差點到學校跟老師理論，可是看到小偉每天從安親班回到家頹喪的臉，一張張紅字滿篇的成績單，自己也只能勸慰孩子「你不是笨，下次再細心一點就會考好了」，幾次真的想去找醫生，又聽鄰居說醫生只會開「聰明藥」給小孩子吃，最近報紙又說那個聰明藥居然是「兒童古柯鹼」，說什麼也不敢帶孩子去找醫師評估了，一次偶然的機會，她看到了這個網頁……

注意力缺乏過動症候群(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD)是一種常見的兒童神經精神疾患，它有三群臨床症狀：

1. 注意力不足：注意力易分散、、粗心大意、忘東忘西、丟三落四、無法持續專注力於較靜態或重複的事物、常需要被提醒生活常規、別人在對他們說話時常心不在焉、無法照著指示完成交代的事物、自主規劃學習有困難、逃避學習、寫作業拖拖拉拉。

2. 過動：總是精力旺盛、吵鬧、多話、坐不住、扭來扭去、不停的跑動、肢體動作大、容易觸碰別人。

3. 衝動：插嘴、搶答、沒耐心、不能等待、愛管閒事、干擾別人。

這三群症狀常會讓孩童在學習成就、同儕關係、親子關係、師生關係、情緒發展上產生障礙。

注意力缺乏過動症候群(以下簡稱ADHD)在台灣的盛行率約7.5%，與世界各國相似，在學齡期兒童男女比約7-9比1，青少年期為3比1，以此推算，台灣一個平均約30人的班級中會有2-3個ADHD孩童。美國的研究顯示60-80%的ADHD兒童到了青少年仍有症狀；即便到成人期，有40-60%無法痊癒。過動症狀會隨著時間減緩，注意力缺乏及衝動症狀則較易持續至成人。

ADHD兒童易合併對立反抗及行為規範障礙；青少年及成人期的ADHD患者比一般人容易有物質濫用(菸酒，毒品)、躁鬱症、憂鬱症及反社會人格的情形。許多歐美的追蹤研究顯示ADHD青少年中輟比例比一般人高，而成人ADHD患者有較高的離婚率、駕車肇事率與換工作頻率。

在同卵雙胞胎研究中，ADHD遺傳率約為75%，目前的基因學研究傾向ADHD是多基因遺傳，可能與多巴胺受體或運送蛋白有關。除了基因的影響，研究亦顯示母親於懷孕過程中抽菸或喝酒、生產時併發症、嬰兒出生時低體重以及腦傷都與ADHD有關。基因與環境可能會交互影響，例如帶有特定多巴胺接受體(D4)的基因變異若又加上懷孕期母親抽菸，更容易讓兒童日後發展出ADHD。

腦部影像學研究顯示ADHD兒童的右側前額葉、前扣帶回、基底核及小腦容量低於正常孩童。功能性腦部影像檢查顯示在需要長時間專心或執行複雜指令的場合中，ADHD孩童的前額葉及前扣帶回常無法發揮功能。神經心理研究中也常可見孩童在抑制功能、工作記憶、規則轉換有顯著的困難，這些困難影響了孩童的執行功能，導致孩子面對越複雜的事務或課業時越無法有組織、流暢的完成。目前腦部的神經影像學檢查仍無法作為診斷的依據，但在研究上，它可以幫助臨床工作者了解ADHD可能的病因。

ADHD目前診斷方式仍以臨床診斷為主，診斷準則依據美國精神疾病診斷手冊第四版(DSM-IV)或是國際疾病統計分類第十版(ICD-10)。醫師與孩子及家長會談，全面性的瞭解兒童在各個場域(學校、家庭、安親班、才藝班等)的表現，症狀最早出現的時間以及隨著時間的症狀變化也同等重要，父母或老師的自填量表及會談量表以及神經心理測驗可以作為輔助診斷的工具以及治療後症狀是否改善的參考。

若孩子學業成績較低落，也需安排智力測驗或是學習障礙的檢測以釐清智力對成績的影響及其他合併閱讀、書寫或數學等學習障礙的可能。更重要的是由病史及理學檢查或是進一步的生理檢驗排除身體的因素，如小發作癲癇、高甲狀腺素症或是使用某些藥品，如較高劑量的抗組織胺、類固醇或是某些支氣管擴張藥物所造成的ADHD症狀。

有關治療部份， 請繼續閱讀：他不壞，他是我孩子—淺談注意力缺乏過動症候群(下)

您的孩子有注意力不足過動的情況嗎？

還在等待大醫院的排隊，可能要等好幾個月之後嗎？

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亞斯伯格症主要是社交互動上面的障礙，而高功能自閉症則為認知、語言、社會適應方面的遲緩，根據研究顯示，亞斯伯格症與高功能自閉症的孩子在智力方面皆有平均或平均以上的水準，正由於亞斯伯格症與自閉症具有較好的智力，故很難發現他們具有障礙之處，因此林醫師接下來將介紹一些亞斯伯格症與高功能自閉症的特徵，希望能幫助大家更清楚。

亞斯伯格症特徵有三：語言理解及表達、人際互動及行為模式的障礙。

(1) 語言理解及表達能力的障礙：由於亞斯伯格症孩子無法理解語言的內容及眼神的交會，造成無法適當回應他人的問話，產生牛頭不對馬尾的現象，或者說一些他人無法回應的話語。像有人詢問今天天氣好嗎，亞斯伯格症的兒童可能回答我吃飽了之類的話語。

(2) 人際互動障礙：亞斯伯格症的孩子難以發現及理解他人的肢體表達，無法理解別人生氣的表情或話語，或者話中的內容，並且會執著於某個話語，無法彈性運用，也有會有過於自我的表現，造成無法融入團體生活，同儕團體的排擠之類。

(3) 行為模式的障礙：亞斯伯格症的孩子會出現儀式化、固定的行為，或者對興趣的事務過度專注，會特別喜歡某個事物，例如喜歡便利商店開門的聲音，也有可能肢體動作的協調性缺乏等等。

而自閉症的核心障礙也有三大特徵：分別為社會互動、溝通與重複性行為。

(1) 社會互動障礙：自閉症的孩子較為孤立，不想與他人溝通，也不喜歡與人群接觸，脫離人群，活在自我的世界裡，以及缺乏語言及非語言上面的表達，因此無法得知社會的線索，也影響人際方面的互動。

(2) 溝通的障礙：自閉症的孩子無法用言語流暢表達，會有念念有詞的現象，或者發出單音節的聲音(如”ㄚ”、”ㄨ”和”拉”)，或者會有口吃的情況發生，還有說出像外星人的語言，自己創造出來、而他人無法理解的語言，也可能並沒有發展出合適的語言，因此無法與他人對話。

(3) 重複性行為：自閉症的孩子不喜歡變動的環境，似乎在內心有一個既定的模式在進行，當違反這個規範，好像他們無法控制環境，便產生心理的焦慮不安。

以上只是大略介紹亞斯伯格症與高功能的自閉症的幾個特徵，但這兩種疾病很相似，加上障礙並不容易明顯察覺，對一般人來說較難區分。因此若家中的孩子有亞斯柏格症和高功能自閉症的症狀，請盡早至兒童心智科就診，透過專業的醫師、心理師及治療師團隊的評估，不但能幫助家長瞭解孩子的優點，更可以藉由心理治療、團體治療等方式，協助孩子學習人際方面的互動，而家長也可透過家長工作坊及團體等方式，學習一些適切的教養技巧，幫助家長更明白如何與亞斯柏格症和高功能自閉症的孩子共處。

昨天新聞頭條揭露，有不肖安親班教師讓不知情的學生服用「利他能」〈Ritalin〉一事，不但讓社會大眾相當緊張，更讓許多過動兒家長及團體開始擔心，害怕在新聞媒體的錯誤報導之後，會引發許多連鎖反應，最糟的狀況是：使得應該治療的兒童中斷治療。

林醫師特地整理出正確的新聞報導，希望可以幫助大家澄清一下觀念。報導中所提到的台大醫院高淑芬教授與馬偕醫院臧汝芬醫師，他們兩位是林醫師相當尊敬的前輩與師長，也都是目前國內兒童心智發展與醫療的權威，相信可以幫助大家釐清一些迷思觀念。林醫師也再次呼籲，若您的孩子有注意力不足過動症候群的相關情形，還是應該尋求專業醫師的評估，不誤信坊間無根據的偏方，才是最正確的方式。

報導一：「利他能」遭污名 家長醫師出面澄清〈中廣新聞網〉

台北縣安親班驚傳餵食學童服用治療過動症的藥物「利他能」，不少人以「兒童古柯鹼」來形容這項管制藥品，醫師與家長團體擔心藥品與過動兒被污名，晚間緊急召開記者會說明，醫師解釋「利他能」經指導使用是安全的，對患者注意力與學習力也有正面幫助，不會有成癮現象，家長團體希望衛生署與媒體正確宣導，不要誤以為他們的孩子服用的是毒品。

台大醫院精神醫學部主任高淑芬解釋，國內外研究證實，「利他能」讓過動兒童的注意力、學習力以及社交技巧明顯進步，過去十幾年臨床經驗顯示，正確治療加上家長與校方協助，讓不少小孩的人生從黑白變彩色，對於外界把利他能與古柯鹼並談，高淑芬澄清，利他能沒有成癮問題，經醫師指導使用是安全。

憂心被誤以為服用的藥物是毒品，赤子心過動兒協會秘書長蔡美馨呼籲衛生署正確宣導，期盼大家給予過動孩子正向的看待與關懷，讓注意力不足過動症兒童，有機會像體壇「水怪」菲爾普斯一樣，發光發熱。「被宣導成服用毒品，赤子心、家長團體、26萬過動家族情何以堪，請衛生署更廣泛正確的作衛生宣導。」

報導二：利他能遭醜化 家長醫師皆憂心〈中央社〉

台北縣某安親班老師涉嫌餵食學童管制藥品「利他能」，消息傳出後，過動兒家長和醫師直跳腳，擔心藥品和過動兒病童都遭醜化，使民眾誤以為過動兒都是吃「兒童古柯鹼」上癮。

衛生署食品藥物管理局指出，坊間誤傳「利用能」可以提高智能，讓人安靜唸書，其實這是錯誤的觀念；國內醫學中心現階段對於過動症的診療經驗，也未顯示病患使用「利他能」會有濫用的危險。

中國時報報導，「利他能」有「兒童古柯鹼」之稱，極易上癮，有暴怒及注意力不集中的副作用。由過動兒家長組成的「赤子心過動症協會」看到報導後，接獲不少家長關切電話，協會正向相關藥廠索取資料，準備發表聲明澄清污名。

過動兒家長蕭太太表示，兒子經醫師診斷服用「利他能」後，變得比較專心讀書，課業表現變好，作業不再拖到半夜還寫不完，丟三落四的情況也減少，可見「利他能」確有療效；後來因為心悸及頭暈副作用，加上她改變管教方式，孩子就不再服用」。

一家不具名的藥廠人員指出，過動兒家長對「兒童古柯鹼」這個負面字眼很感冒，因為這會讓人以為過動兒濫用成癮藥物；擔心有人會因此拒絕治療過動症。

馬偕醫院兒童心智科主治醫師臧汝芬也說，「利他能」是健保局規定適用在注意力不足過動症的第一線用藥，應由醫師開立處方後依指示服用；現在遭到過度醜化，會造成家長恐慌而不按時服藥，將影響目前正規使用該項藥物治療的孩童。

臧汝芬表示，醫學研究顯示，在專業醫師的診斷及處方下，「利他能」具有一定的療效，非法取得「利他能」絕對是個錯誤，且此藥若遭污名化，將造成更多的困擾。

報導三：勿將利他能污名化 正確服用不會頭腦萎縮〈中國時報〉

據媒體報導，某安親班負責人不當給學童使用「利他能」藥品，並指稱此藥為「兒童古柯鹼」，服用會有過度興奮、頭腦萎縮等後遺症。馬偕醫院兒童心智科主治醫師臧汝芬表示，利他能是健保局規定適用在注意力不足症候群診斷的第一線用藥，且需由醫師開立處方後依指示服用，並有明確的醫學研究驗證，該藥在專業醫師的診斷及處方下，在治療注意力不足症候群的治療上有一定的成效。

臧汝芬強調，利他能是短效性的藥，通常是在注意力不足症候群診斷後，病人三餐服用，達到治療效果，一旦病人在回診時有嘔心、胃口差、食慾差，或是有輕微心跳快與肚子不適的現象時，則會考慮改為長效型用藥，只要遵照醫師指示下正確服用，絕不會造成頭腦萎縮等嚴重副作用。

由於將利他能過度醜化為「兒童古柯鹼」，已造成家長恐慌而不按時服藥，將影響目前正規使用該項藥物治療的孩童，臧汝芬醫師表示，非法取得該項藥物是個絕對性的錯誤，但也提醒各界勿把此藥污名化，造成更多的困擾。

報導四：家長：過動兒服用利他能 情非得已〈中國時報〉

中和某安親班女老師給學生服用治療過動兒藥物「利他能」，過動兒家長表示，藥物本身就有正反兩面，孩子若能不用藥且適應良好、正常學習，是每個過動兒家長的心聲，但在不得已的情況下，只能遵照醫生指示，正確使用並治療。

台灣赤子心過動症協會蔡美馨指出，對於廿六萬名過動兒家長而言，不用藥是最大的期盼，但在情非得已下，接受醫師囑咐並正確使用利他能及治療，情況確實有改善，且心理治療配合藥物，效果更為明顯。

一名過動兒家長指出，孩子長期接受醫師治療服用利他能，並未出現副作用，況且一般藥物均可能會出現後遺症，利他能雖是中樞神經興奮劑，但並非毒品，而是列為第三級的管制藥品。安親班老師未經醫師評估，直接給孩子服藥，確實會影響孩子發育，但過動兒若未服藥，恐會出現無法適應團體生活及學習困難等障礙。

美國國家精神衛生研究院（NIMH）是一所贊助全美有關腦部、精神疾病和心理健康相關研究的聯邦機構。他們研究大腦不同區域的運作和彼此之間的相互關係，進一步發展可行的預防與治療方法，協助人們克服在就學、就業和生活上的障礙與腦部疾病。

NIMH出版了一系列專業的身心疾病相關文章，林醫師在此先分享有關於恐慌症與注意力不足過動症的兩篇文章（已翻譯為中文），文章內容都相當好讀、易懂，希望能帶給大家更多的認識。如果有任何的疑問，也歡迎您留下問題與林醫師討論。

點此下載「恐慌症的症狀和進程」

點此下載「注意力不足過動症」

在此林醫師特地收集了一些經典的文章與影音。
這些文章與影音通常是一個中立的學術研究機構所撰寫，
或是其嚴謹度和專業度值得大家參考，而非一般的個人意見發表。
大部份像是美國國家衛生研究院文章等等
有些You Tube的影片，也是林醫師看過，覺得有必要與讀者分享。

ADHD影音衛教(上)內容為郭豐榮醫師主講
[youtube_video width="440" height="320" id=AlWWL6I_QZI]

ADHD影音衛教(下)
[youtube_video width="440" height="320" id=F_EGKhdwTXk]

一、過動症與注意力不足

二、躁鬱與憂鬱症

三、精神官能症

小楨的媽媽在一家外商公司上班，某天帶著小楨回診的時候閒聊了起來。小楨媽媽說，公司裡有個三十出頭的男同事，平常在公司的表現，簡直就是成年版的小楨。開會的時候老是一直走進走出，起來倒個水，拿個資料，丟丟垃圾，不然就是喜歡插話，然後自顧自的跟隔壁的交談起來。這個同事平常的工作表現也不差，只不過大家都戲稱他的座位上一定有蟲，不然怎麼全辦公室只有他一個人坐不住，不到一個小時就起來晃來晃去，找人聊天。其他員工對他這樣的行為似乎也有私底下的抱怨。讓小楨媽媽不禁懷疑，這個男同事以前是不是也是ADHD的小朋友。

其實這樣的描述，聽起來真的很像是成年人的ADHD。

大部分的ADHD小朋友，在過了青少年期之後通常症狀就會慢慢消失，而適當的藥物及心理治療可以協助小朋友與爸媽處理這些ADHD症狀。但也有一小部分的人會延續到成年。

目前確診的ADHD成年人中，其實大部分症狀應該在小學之前就已經出現，但當時可能因為種種原因而未能早期診斷出來：(1)症狀表現以注意力缺乏為主，而沒有過動的問題；(2)智能不錯，彌補了症狀帶來的功能性損害；和(3)成長和學習環境極為包容。但到了成年期，這些注意力不全與過動衝動的問題，可能會帶來種種影響。如 (1)注意力無法集中，以致無法完成該做的任務或學業；(2)衝動控制不佳，容易動怒或發脾氣；(3)面對問題時沒耐心思考解決之道，提前放棄，缺乏解決技巧；(4)由於上述種種問題，功能自然受到影響，包括社經地位較低、工作及學業表現不良、人際關係不佳、婚姻問題可能也較多。

目前對於成人ADHD診斷上，已經有了客觀量表(ASRS)可以利用，協助醫師臨床評估這些症狀對生活工作家庭等等的衝擊程度，當然也必須參考他成長過程的一些紀錄，例如中小學時是否已經有注意力缺陷過動症的一些症狀，現在是不是伴隨有認知行為偏差或是物質濫用的傾向?

與兒童期ADHD不同的是，成年人的ADHD通常會伴隨有物質濫用(藥癮、酒癮)及憂鬱、焦慮、反社會人格等等。而在治療成年人的ADHD時，藥物治療仍然是主要控制核心症狀的最好方法。但仍要評估其伴隨出現的一些行為問題，調整治療方式，適當的時候也需要以心理治療輔助改正認知行為的問題。