松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

小楨的媽媽在一家外商公司上班，某天帶著小楨回診的時候閒聊了起來。小楨媽媽說，公司裡有個三十出頭的男同事，平常在公司的表現，簡直就是成年版的小楨。開會的時候老是一直走進走出，起來倒個水，拿個資料，丟丟垃圾，不然就是喜歡插話，然後自顧自的跟隔壁的交談起來。這個同事平常的工作表現也不差，只不過大家都戲稱他的座位上一定有蟲，不然怎麼全辦公室只有他一個人坐不住，不到一個小時就起來晃來晃去，找人聊天。其他員工對他這樣的行為似乎也有私底下的抱怨。讓小楨媽媽不禁懷疑，這個男同事以前是不是也是ADHD的小朋友。

其實這樣的描述，聽起來真的很像是成年人的ADHD。

大部分的ADHD小朋友，在過了青少年期之後通常症狀就會慢慢消失，而適當的藥物及心理治療可以協助小朋友與爸媽處理這些ADHD症狀。但也有一小部分的人會延續到成年。

目前確診的ADHD成年人中，其實大部分症狀應該在小學之前就已經出現，但當時可能因為種種原因而未能早期診斷出來：(1)症狀表現以注意力缺乏為主，而沒有過動的問題；(2)智能不錯，彌補了症狀帶來的功能性損害；和(3)成長和學習環境極為包容。但到了成年期，這些注意力不全與過動衝動的問題，可能會帶來種種影響。如 (1)注意力無法集中，以致無法完成該做的任務或學業；(2)衝動控制不佳，容易動怒或發脾氣；(3)面對問題時沒耐心思考解決之道，提前放棄，缺乏解決技巧；(4)由於上述種種問題，功能自然受到影響，包括社經地位較低、工作及學業表現不良、人際關係不佳、婚姻問題可能也較多。

目前對於成人ADHD診斷上，已經有了客觀量表(ASRS)可以利用，協助醫師臨床評估這些症狀對生活工作家庭等等的衝擊程度，當然也必須參考他成長過程的一些紀錄，例如中小學時是否已經有注意力缺陷過動症的一些症狀，現在是不是伴隨有認知行為偏差或是物質濫用的傾向?

與兒童期ADHD不同的是，成年人的ADHD通常會伴隨有物質濫用(藥癮、酒癮)及憂鬱、焦慮、反社會人格等等。而在治療成年人的ADHD時，藥物治療仍然是主要控制核心症狀的最好方法。但仍要評估其伴隨出現的一些行為問題，調整治療方式，適當的時候也需要以心理治療輔助改正認知行為的問題。

失智症的病程如何判斷呢?

由於心智能力及認知功能的退化，失智症患者在生活上會逐漸喪失自我照護的能力。一般臨床上評估失智症的病程進展，也常常以此類量表標準來區分。簡單介紹幾種常用的量表，提供大家參考。

l 巴氏量表(Barthel Index)

巴氏量表(Barthel Index)是美國巴爾地摩Baltimore市州立醫院的物理治療師巴希爾Barthel於1955年開始使用在測量住院復健病患的進展狀況，1965年發表，自此巴氏量表(BarthelIndex)就被廣泛使用於復健、老年病患的領域，用來測量病患的治療效果及退化的情形。巴氏量表不僅可使用於失智症患者，也常用以評估如中風、精神異常等需要長期照護病患的失能程度。

巴氏量表共評量十項：自我照顧能力七項計有進食、修飾／個人衛生、如廁、洗澡、穿脫衣服、大便控制、小便控制功能及行動能力：移位／輪椅與床上之間轉位、步行／平地上行走、上下樓梯。每項皆有完全獨立、需要協助及完全依賴的等級，依據各項評估結果計算總分。

l 臨床失智評分表Clinical Dementia Rating (CDR) Scale

包含六種不同面向的測量標準，用以評估總體疾病的嚴重度。CDE會根據病患的記憶力、定向力、判斷與解決問題的能力、社區事物處理、家居與嗜好、個人照料來評估。每個面向有五種不同級分，以所有面向總分來評估結果。

l 迷你心智狀態檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)

由Folstein在1975年編制，MMSE是目前臨床上最常用的認知功能評估工具。MMSE共有11個評估項目，其所涵蓋的領域可分成定向感、語言、注意力及記憶四大部分，在評分方面滿分是30分。

國際標準24分為分界值，18~24分為輕度痴呆，16~17分為中度痴呆，≦15分為重度痴呆。我國發現因教育程度不同分界值也不同；文盲為17分，小學(教育年限≦6年)為20分，中學及以上為24分。MMSE雖簡而易做，但它並非用來偵測情緒，人格，行為的量表。對於早期失智症，失語症，高教育或低教育的人員，其應用則仍需由專業人員詮釋分數。

天氣漸漸轉向微涼，又到了憂鬱症好發的危險期，每當時序轉向秋冬之時，氣候忽冷忽熱，每日的日照時數開始減少，天空常是灰濛濛的一片，憂鬱症患者容易陷入負面情緒而誘發憂鬱症。

嘉義基督教醫院精神科主任侯育銘表示，根據國外臨床研究發現，季節性憂鬱症約有5-10%的盛行率，依據不同地區的調查有所不同，一般相信，溫帶國家的夏、冬季氣候差異大，日照時數也相差甚多，因此在秋冬的時節，容易引發患者負面或憂鬱的情緒；台灣因地處亞熱帶，秋冬季的日照時數較長，季節性憂鬱症可能比較不嚴重，但目前並沒有正式的臨床研究數據可供參考。

不過，值得注意的是，東方人的民族性比較不重視情緒表達，許多憂鬱症患者對於自己的情緒症狀沒有警覺，反而是因為身體不舒服就醫才發現已經得了憂鬱症。候育銘指出，超過三分之二的憂鬱症患者有生理疼痛的情形，也因此造成憂鬱症患者的誤診情形嚴重，診斷率也偏低，他們常常在胸腔科、心臟科、內科等門診求助，而未獲得真正適切的治療，有時因為社會上對於憂鬱症患者的偏見、污名化或親友間互動的壓力，都可能使得患者排斥接受精神科治療，而延誤治療的黃金時機。

世界衛生組織（WHO）指出，在2020年以前，憂鬱症將是造成人類失能的第二大原因，甚至被稱為「二十一世紀的癌症」，因此大眾衛教宣導憂鬱症正確就醫的觀念十分重要，候育銘表示，改善憂鬱症病狀的方法包含親友的關懷、增加戶外活動、日光照射或是藥物治療，藥物治療的必要性依病情嚴重程度而有所不同，若為重度憂鬱症患者建議應以藥物治療為主。

候育銘指出，憂鬱症的藥物治療原理是透過藥物作用，使患者腦部的血清素及正腎上腺素這兩種神經傳導物質的活性變高，會使患者心理情緒變好、趨向正面，並改變對事物的看法，特別的是，這些抗憂鬱藥物同時也能緩解患者身體的疼痛，在用藥初期前一至二周可能會出現藥物副作用，如頭暈、噁心、無力及想睡等現象，但副作用因人、因藥物種類而異，約莫二到六周時治療效果會開始明顯，目前常見的抗憂鬱藥物包含選擇性血清素再回收抑制劑、血清素及正腎上腺素再回收抑制劑、多巴胺及正腎上腺素再回收抑制劑等。

雖然治療憂鬱症不能單靠藥物，但藥物卻是治療憂鬱症中相當重要的一環，特別是重鬱患者，一定要接受藥物治療，並且學習說出自己的情緒，勇敢戰勝憂鬱症。

中時健康：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=2,23&id=3552

有規律的運動，有助於減低罹患癌症的機率，不過，睡眠不足有可能讓運動白費。

這項以將近六千名18到65歲的美國婦女為對象的研究再次確認，經常運動的人，罹癌的機率比較低，不過運動的效益，會因為睡眠不足而打折扣。

研究人員把調查對象，依照運動量多寡，分成兩組，單純就運動比較多的那一組進行睡眠分析，結果發現，每天睡眠不足7小時的人，罹癌的機率比睡眠超過7小時的人，高了將近一半。

為什麼睡眠不足，會提高癌症罹患率，兩者之間相互影響的機制，目前並不清楚，不過適度的睡眠有益健康，這是大家都知道的。

美國疾病防治中心一直認為睡眠不足是國民健康的一個潛在威脅因素，過去20年來，美國成人每天睡不到6小時的比例，不斷上升。

睡眠專家說，睡眠不足和肥胖、糖尿病、高血壓、中風、心血管疾病、憂鬱症都有關係，它也容易使人養成吸煙和酗酒等不良習慣。

有規律的運動則可以降低乳癌、大腸癌等多種癌症的罹患率，因為運動對內分泌、身體的免疫能力及體重，都會產生良性影響。

35歲的小艾走進診間的時候顯得很跼促，一坐下來就很不好意思的搔搔頭「哎，醫生，我最近一年常常頭痛，痛起來就要大半天，像是有人拿著鐵鎚在我腦袋裡一下一下的敲，有幾次還痛到頭暈想吐。我每次痛起來就吃家裡的止痛藥，已經吃了好多天，可是還是痛。我想我應該是壓力太大才會頭痛，不過太太堅持還是要我過來一趟。醫生，你可不可以給我更強力的止痛藥，這樣痛下去，我連生意都沒辦法做。」

小艾的經歷，標準的偏頭痛患者看來一定很熟悉。像小艾這樣受偏頭痛之苦的人真的不少，在大台北地區幾乎每20個男性就有一人有偏頭痛問題。偏頭痛出現在女性的比例更高，約每七到八個人之中就有一個受偏頭痛所苦。

偏頭痛的成因到現在還沒有一個確定的定論，但簡單來說，偏頭痛是腦部血管收縮及舒張異常，而刺激周邊痛覺受器引起的現象。

20%的偏頭痛患者在發作前會出現所謂的”預兆” (aura)。美國梅約醫學中心所著的《梅約頭痛小百科》指出，視覺障礙是偏頭痛預兆最普遍的特徵，例如：眼冒金星、無色光點、閃光、彎曲線條或形狀，視野有盲斑擴散，視線模糊或朦朧……。另外也可能出現皮膚發麻、刺痛、肌肉無力，或口齒不清、無法了解別人說話的言語障礙等預兆。

偏頭痛一開始發作時，患者會感到頭部一側或兩邊如脈搏般陣陣抽痛，伴隨而來的可能有噁心、畏光、怕吵等症狀，約少數患者於偏頭痛來臨前會有四肢刺痛麻木、影像扭曲及閃爍光點等預兆，疼痛往往持續4至72小時；疼痛來臨時，首先會從顱部皮質血管開始，再漸漸傳達至腦幹，並活化腦幹細胞核，這段時間約為40-60分鐘，當疼痛訊息傳至腦幹後，疼痛緩解的難度就提高許多。

引發偏頭痛的因素有許多，除了像上班族壓力大、緊張、焦慮等心理因素外，天氣變化、冷熱交替、遺傳、荷爾蒙、飲食也都會引發偏頭痛。許多女性在經前、經期時，由於荷爾蒙的變化，偏頭痛會更加嚴重。

食物也是造成偏頭痛的重要原因之一，常見的有巧克力、紅酒、乳酪等等。而會引發偏頭痛的食物，也因人而異。偏頭痛患者中，有近80%的人，會有1種甚至多種的食物會引發其偏頭痛症狀。偏頭痛患者可能需要一段觀察期，找出會誘發自己偏頭痛發作的食物，避免食用。另外，像是遺傳、壓力大、服用避孕藥、失眠、抽菸、聞到一些有機溶劑等，也都可能引發偏頭痛。

偏頭痛自我檢測：

當你頭痛時，是不是有以下的特徵？

1.不吃藥，頭痛發作持續4～72小時

2.痛的部位在頭的一側

3.痛起來一脹一縮，有搏動的感覺

4.平常身體的活動，譬如走動和運動，頭會更痛

5.你的日常生活受到相當影響

6.頭痛時曾伴隨噁心

7.頭痛時曾伴隨嘔吐

8.頭痛時會怕光而且怕吵

9.類似的頭痛經驗，至少有5次以上

解答：如果你第1及第9題答「是」、且第2～5題至少答兩個「是」、且第6～8題至少一個「是」，那，你很有可能有偏頭痛！（取材自《頭痛不見了》）

治療與預後

偏頭痛的治療與一般頭痛相當不同。由於偏頭痛發作可能很頻繁，疼痛的時間長，長期使用一般止痛藥不僅對解除疼痛沒有良好效果，不僅藥量越吃越多，也可能像小艾一樣出現腸胃道出血的副作用。

避免偏頭痛發作，可以考慮使用預防性用藥，目的在於減少偏頭痛發作的頻率、持續時間及疼痛強度。目前預防性用藥選擇很多，常見的有propranolol (Inderal)、volproic acid (Depakin)及topiramate (Topamax)等等，必須依照個人狀況由醫師處方適合的藥物。

偏頭痛急性發作時，有所謂的治療黃金期，即發作或預兆出現六十分鐘內及早服藥，緩解頭痛的效果越好。目前常用的急性發作用藥有止痛藥或非類固醇類消炎藥、麥角類生物鹼或選擇性的血清作用劑等等。

研究及臨床經驗都指出，使用預防性藥物可顯著減低偏頭痛的發作，偏頭痛發作時使用適當的藥物也可以有效緩解疼痛，讓你維持正常生活品質。治療藥物的選擇上，還是要依賴專業的精神科或神經內科醫師判斷處方，讓你的偏頭痛不再作怪。

青少年常喊頭痛，家人最好關心其有否精神疾病，一項調查顯示，兩成慢性頭痛青少年患有憂鬱症，醫師推測，兩者間可能跟體內血清素有關。小慧（化名）是一名正在準備大學指考的高中生，近年有慢性偏頭痛，考試一來，特別明顯；痛到受不了時，甚至無法上學，因為常靠止痛藥止痛，有時候必須住院，才能控制頭痛。

小慧是台北榮民總醫院一般神經內科主任王署君的病人。王署君日前在全台北、中、南、東共五所國中，問卷調查近8,000名男女學生，發現其中122名有慢性每日頭痛，並經神經科醫師確診。

青少年慢性每日頭痛診斷定義，為每月至少15天頭痛，平均每天頭痛2個小時以上，且持續至少3個月。

這項調查發現，半數的慢性每日頭痛青少年，曾被評估出患有一種精神疾病，其中最多為憂鬱症，占21%；19%患恐慌症，是兩種最常見的精神疾病，且20%青少年反映曾有自殺念頭。

王署君說，這項調查比起台灣近年同年齡青少年憂鬱疾患盛行率為0.7至4.8%，焦慮症盛行率為3.1至9.2%，高出許多，原因是這項調查是到學校做，而找到潛在患者，通常家長或青少年不太能接受患有精神疾病，可能有病而不知該就醫。

「頭痛患者，有七成是偏頭痛。」王署君說，頭痛有許多種，但以偏頭痛居多，且十分之一至三分之一的一般慢性偏頭痛患者，發作時也會有預兆，患者反映看到閃光，或講話不清楚、手腳一邊麻木或無力，調查中的頭痛青少年也有類似情形。

王署君表示，憂鬱症和血清素濃度有關，而研究也發現，血清素也會造成偏頭痛。調查中也發現，女學生罹患慢性每日頭痛比男學生多。王署君表示，據統計，過了青春期的男女，女性慢性每日頭痛是男性3倍，「可能與女性有經期及個人體質有關。」

王署君建議，如果青少年被醫師確診有慢性每日頭痛，不妨請精神科醫師會診，才能對症治療。這篇研究已發表在「神經學」國際期刊，昨天也獲得台北榮總醫師學術研究論文獎第一名。

親愛的讀者:

林醫師在部落格寫了大概只有一年的時間，這段時間好像可以感受到大家對於精神醫學或是心理問題的疑惑很多，所以讓我興起了一份寫書的念頭，只是不曉得大部份的人對於書籍的想法，是否有任何建議?是希望介紹精神科的常見疾病?還是深入單一疾病?希望是深入介紹呢?還是基本常見問題和知識先寫好?

基本上，林醫師比較傾向寫常見的疾病，讓大家多了解常見的疾病，加上一些常見問題的回答?

希冀各位讀者多加給予意見??

連出版社都還沒有找的林醫師敬啟

社會新聞中，黃姓少年假冒各種身分，甚至冒充塔羅牌算 命師為前總統陳水扁算命，這起事件引起台灣社會關注。是否能從肢體動作上看出對方是否說謊？松德診所身心科醫師林耿立表示，若沒有經過訓練，一般人在說謊時可能會出現一些生理現象，像皮膚變得較為乾燥、臉部潮紅、心跳加速、呼吸變快，眼神常飄向左邊或左上角。

根據心理學家的解釋，當人的眼神向左飄移的時候，大部分是在想像一件沒發生過的事情，或者是在創造記憶，當說謊的時候，大腦也是在創造未曾有過的記憶，所以心理學家產生了這樣的推論。林耿立強調，這都是很主觀的觀察，並非一定如此，所以只能當作參考。

孩童、青少年為何要說謊？林耿立分析，孩童、青少年說謊主要可分為兩類，一種常是因為注意力不足或過動，導致犯錯，就以說謊來圓謊。另一種為「病態性撒謊」(Pathological lying)，會有這樣的問題往往是因為小時候的成長環境極不安定，只好以說謊求生存，他們習慣以說謊作自我保護。長期下來，說謊習慣就內化為人格、生活的一部份，而黃姓少年表現出來的行為屬病態性撒謊案例。

林耿立也舉例，像過去，東歐常在戰火之下，有許多小孩子為了求生，養成說謊的習慣，後來到了美國寄養家庭，雖然身處太平盛世，卻還是不改說謊習慣，這樣的孩子很難在短時間內就能有所改變，家庭、社會、社工、心理醫師等諮商人員都必須付出更多的心力。

林耿立進一步解釋，黃姓少年可能多少有點自戀型人格、邊緣性人格與反社會人格，反社會人格是指即使違反社會道德，擁有反社會人格者也不會有悔意。而邊緣型人格以女性佔多數，表現出來的行為為空虛、無助、害怕別人離開。

林耿立建議，若發現自家的孩子有嚴重的說謊習慣，最好請身心科醫師進行評估，透過諮商，找到孩子說謊的原因，並一起找尋解決的方法。

(歡迎連到我們的網站www.heartwareclinic.com.tw or www.hwc.com.tw)

身心精神科在歐美一直是跟民眾生活息息相關的一項服務科別，不論是便利性可近性以及觀念上，身心門診以及諮商服務都提供一個身心健康重要的服務。

近年來不論是觀念上或是實際就診上，都可以發現民眾的需求比實際醫療所能供給的多很多;常常因為在醫院精神科所提供的資源有限，因此不論是等候門診實際問診的時間、私密的空間環境、心理諮商服務的提供、以及兒童青少年心智測驗的等待上，民眾常常希望可以在醫院的服務提供上多那麼一點點。

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