松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

清明時節雨紛紛，路上行人欲斷魂。在這個特別的節日中，除了表達對於先祖的懷念之外，似乎還多了一些哀愁。

摯愛的人過世，對於很多人來說，都是生命中難以承受之痛。面對死亡事實時，哀慟者通常會先感覺到震驚，陷入麻木的狀態，思緒也暫時陷入混亂、無法思考，覺得不知所措，甚至不願意承認親友的過世，接下來難過、悲傷的情緒會一一出現，哀慟者會有強烈的失落感、情緒低落、毫無食慾、不想跟任何人說話、對什麼事都沒有興趣等類似憂鬱的狀態。

哀慟者的思緒中，會充滿著對死去親人的強烈思念，而這段期間失眠的困擾也常會出現，可能會難以入睡，半夜會醒來，或是早醒而無法再入眠。

◎哀慟反應與憂鬱症的症狀很像，該如何區分？何時去尋求專業精神科的幫忙？

●哀慟的時間太久：通常哀慟歷程一般會持續6個月到1年的時間，在這一年的時間裡，每逢幾個重大的節日，或是特別值得紀念的日子（如過年、中秋節、死去親人的生日、結婚紀念日等），哀慟者會特別想起過去與死者一起度過這些日子的種種記憶與情景。

一般而言，超過1年以上的哀慟反應是比較不尋常，有些個案經歷親友過世之後2、3年以上，仍然處在一個憂鬱的狀態，這時就需要周遭親友關懷與積極介入。

●悲傷期的反應過於病態：例如反覆想到要隨著親人一起死去、自殺，或是失去工作能力等；或是不願意承認親友的死亡，一段時間後，桌上還是擺著原本的碗筷，不管他人反對，仍堅持親友存在人間等。

●出現精神病症狀：例如嚴重的幻聽，好像已去世的親友在跟他對話，妄想親友在哪裡等他，要去找過世的人等，一些脫離現實的情形。

哀慟者在經歷一段約2、3年的時間後，通常已經回復到原先的功能，能有一個正常的社交活動，工作、家庭、事業都慢慢進入軌道。

如果還有一些類似憂鬱症狀，或是不斷有身體化症狀，例如出現和親友一樣病痛的表現（譬如親友因罹患胃癌過世，而哀慟者不斷有肚子痛、消化不良的症狀出現），這些都需要進一步由專業醫師幫忙，不論是給予抗憂鬱劑，或是經由心理諮商的方式去探討哀慟反應，均有助於順利度過哀慟反應。

（作者為台北松德診所身心科醫師）

下面是你在這個城市叢林中因為失眠睡不著而被制約化的一天:

你一早醒來就感到全身無力，疲憊不堪，很想再”躺”一下，懊悔著昨晚的失眠和晚睡，心裡想著今天上班以及家裡大大小小瑣碎去要面對的壓力和事情，心不甘情不願的起床，卻發現無法好好的思考，也沒有活力好好開始今天的工作，好不容易熬到中午，精神稍微好一點了，卻又開始擔心今天晚上可能會睡不著覺，你吃完午餐開始昏昏欲睡，想去小憩一下，或是喝杯咖啡，卻又擔心這是醫師所說的”失眠者的惡性循環”，你很清楚根據過去的經驗，做了你會後悔不做卻又很難有活力繼續下午的工作，於是你趴著小憩午覺而且在你起來後喝了點咖啡，這個下午你似乎過的還不錯，但是卻更加擔心晚上睡不著覺，快下班時你開始有些情緒暴躁，無法好好專心，最後好不容易熬到下班；晚上你回到家更不用說了，一看到那張床，你直覺得就是跟失眠睡不著覺劃上等號，一想到今晚會眼睜睜的看著天花板，數著一隻比一隻愈來越有活力的綿羊，漫長的黑夜似乎永無止境，躺在床上的你心中更加焦慮，因為你會擔心睡不好或是睡太少，明天會很沒精神，心情開始更加不安；到了深夜你因為害怕前幾晚躺在床上的感覺，於是就將自己與電視或是網路當成好朋友，想要讓自己累一點再去睡覺，因為你記憶中那個一直躺在床上兩個小時，卻怎們也睡不著覺的感覺很難受，沒想到在今晚卻是愈夜越美麗，精神也跟著愈來越好，有看不完的網頁，部落格，聊天室或是跟朋友在線上MSN，或是看著千篇一律卻總是讓你忍不住想破口大罵的政治新聞或是影視演藝話題，最後終於你撐地精疲力盡，到了晚上兩三點虛脫在床上，閉上眼睛，腦中卻開始上演今天還在煩惱的事，明天的工作，像是一台放映機一樣，在腦中部斷地放映著這些你根本就不該也無法馬上解決的事情。

終於你受夠了，你跟自己說我明天還要上班，一定要馬上睡著，於是你拿起那顆你認為是萬惡的安眠藥，想著就只是今天，我只吃下這一顆，明天不再碰了，心中卻是充滿自責與挫折，於是跟昨晚一樣，你又是在罪惡感中迷迷糊糊到了清晨才睡著，在懊悔與疲憊中醒來，想著今天真的很不想上班；然後又繼續上演這段文章該開始的一天，就這樣故事一天天的重複下去。

而你想的卻是這樣的情節何時可以殺青，你已經累到不想再繼續演下去了。如果你是長期的失眠患者，上面這些症狀必然是你每天所要承受的壓力與痛苦，除此之外，跟一些生理的疾病不一樣的是，失眠對你的影響是那樣的深且廣泛，但是旁人卻無法幫忙甚至於體會。結果呢你不是將自己弄得很糟糕，工作效率低落，身邊的親朋好友也都能感受到你的脾氣暴躁，自己的也容易發生憂鬱症，記憶力下降。

當一個人對自己的睡眠狀態不滿意，或者發生有入睡困難、睡眠中斷、或清晨早醒等情形時，通常我們稱之為「失眠」。

失眠和頭痛一樣，是醫學上最常出現的抱怨之一，它可能只是一項身心疾病的表面症狀；也可能只是單純的失眠症，因此詳細的臨床評估和診療是很重要的。失眠在許多人的認知中，是一種”神經衰弱」”，或是”心理反應”，這些概念都可以部分的解釋失眠的原因。失眠很早就被認為是一種”心身症”，無論有無身體疾病的因素存在，都會摻雜某些心理和行為的因素，而導致失眠的持續或惡化。

其實失眠患者最常抱怨的問題是起床後仍然感到嗜睡與疲勞。失眠症患者可能會被那些症狀所苦，通常並不只是單獨的一項，而是同時有下面敘述的一些症狀這些常見的症狀包括有

白天－精疲力竭、疲勞

記憶力的問題容易發怒

難以集中注意力

晚上難以入睡，經常醒來，早上過早醒來

睡眠無法令人精神飽滿甦活

想必有過這些經驗的你，一定對於這些症狀不陌生。失眠所造成的一些後遺症還包括有增加發生憂鬱症的機率 增加發生心臟血管問題的危險增加長期倦勤怠工的情況 增加醫療資源的消耗 增加行為障礙 影響工作表現 降低職業產能與職場安全性。

自古以來，睡眠就是一項令人著迷的生理現象，一直到最近隨著腦部科學的重視與研究，睡覺這件事也從一個生理現象，一個儀式轉變成為一項”科學”。在精神科的診斷當中，睡眠是一項很大的學問，然而很多民眾更加關心的絕大部分還只是在失眠睡不著覺身上，以及失眠所伴隨而來的緊張焦慮，工作不專心，效率低落，情緒暴躁不安。而不是教科書上複雜的專有名詞跟病名。 一個主觀上良好的睡眠，可能是許多人尋尋覓覓所追求的，卻好像無法獲得，這個在農業社會中一項在簡單不過的事情，或許連”事情”都談不上的生理反應，簡單到跟吃飯一樣的動作，在現代人的身上似乎變成了一項沉重的負擔。隨著現代人的壓力增加，在身心科的門診中，焦慮症和憂鬱症狀是造成失眠最常見的原因。而我們日常生活的壓力或環境的變遷也會透過情緒反應和後續的行為而導致失眠。因此透過對潛在身心疾病的評估和診治，壓力處理和情緒調適，以及認知行為方法的練習，都有助於克服失眠的困擾。 至 於一些失眠的非藥物方法如下

1.維持規則之睡眠作息，每日按時上床入睡及起床，即使前一天睡不好也要顧地時間起床，不要賴床。

2.不要強迫自己入睡，如果躺在床上超過三十分鐘仍然睡不著，就起床做些溫和的活動，直到想睡了再上床，但是記住不要做過於激烈的活動，例如看一些政治性節目，拖地板等等。

3.嚴格限制在床上的時間，白天不能碰床，只有在晚上想睡得時候才上床睡覺。

4.維持舒適的睡眠環境：適當室溫、燈光、少噪音及舒適床墊。

5.避免使用床或臥房為其他睡眠的活動場所，如看電視、打電話、討論事情。

6.下午後避免喝咖啡、茶、可樂、酒及抽煙。

7.為了避免夜間頻尿而起床上廁所，影響到睡眠，最好晚餐後少喝水及飲料，睡前上廁所。

8.睡前之小點心，牛奶有助睡眠，然不宜吃太飽。

9.每日應規律運動，睡前宜做溫和及放鬆身心之活動，如泡熱水澡、肌肉鬆弛及呼吸運動，切忌睡前之劇烈活動。

10.每日應有規律及充滿活力之生活。

而藥物上的幫忙在某些時候是絕對必要的，過與不及的使用安眠藥物對於失眠會者絕對是弊多於利，長期而言反而造成患者的痛苦。現代的藥物該早期比較起來其實安全很多，如果有專業精神科醫師的指導下使用，在成癮的可能性上不高，甚至可以很快的處理失眠，讓工作效率提升，情緒穩定，反而可能有利於失眠的情好轉。 如果你試了很多方法，卻對於一覺好眠這檔事，還是認為是你的”工作”，而不是一項在輕鬆也不過的享受的話，你可能某種程度上需要專業的人員幫忙，好好地與你討論你的問題，並尋求可能的診斷與治療。

松德診所   身心科主治醫師   林耿立

如果你有阿公阿媽在看病，甚至於如果你自己有一些慢性的身體症狀，不斷地尋求醫師的幫忙，進出醫院診所的話，自律神經失調這個名詞你一定不會太陌生。

而或許你也不太想聽到神經衰弱這個名詞，然而打從心底最深處，你還是會害怕這個名詞或許會像個甩不開而且到處跟蹤你的愛慕者一樣，無趣而且煩人的跟著你，隨時打擾你正常的生活作息。那真是很多人的最沉重的夢靨之一。

那為何將神經衰弱、自律神經失調這些俗稱放到這些人身上?前者是因為傳統中國醫學的理論，加上一些歐洲國家如德國在身心醫學上的用法而常常被拿出來使用；後者則是因為我們的神經細胞其實是控制我們身體所有器官的"電線"。電線如果有問題，或是發電廠-我們的腦部出了問題，例如腦中神經傳導物質的不均衡，那麼你想這些被控制的機器也就是我們的器官，會不受到影響嗎?

在這當中最有名的一條腦部神經叫做迷走神經，它控制很多我們的五臟六腑。當他過度興奮時，那你就會出現一些自律神經失調的症狀，反之亦然。當然它不是唯一的一條自律神經。會"失調"的電線也不只是它。

我知道你或許還是很難相信自己所罹患的是所謂的身心科問題。
因為你相信胸悶呼吸喘不過氣來是胸腔科問題，心悸是二尖瓣脫垂以及原發性高血壓是心臟科問題，常常拉肚子肚子痛脹氣跑廁所胃炎是腸胃問題，失眠頭痛，頭暈，手腳頭皮發麻可能是神經科問題，耳鳴頭暈以及喉嚨異物感是耳鼻喉科問題，頻尿間質性膀胱炎是泌尿科問題，異位性皮膚炎要找皮膚科醫師。

沒錯，這些都是必須要加以鑑別診斷的疾病。然而如同以上所陳述的，你只檢查了你身體的一部分。 上述這些門急診常見的症狀當中，有相當多的比例患者是找不出實質上的生理病灶，而且這些人通常會合併有焦慮，神經質的傾向。如果醫師能加以轉介給身心科醫師診斷，這些人很大的比例合併有焦慮症，憂鬱症，慮病症等身體化的診斷。

 
所以當你的家電有問題時，而且你在檢查電器之後發現機器本身沒問題，或是檢查很久都找不出來原因，你會試著看看源頭是否接頭沒插好，或是電源供應有問題，而不是想要進廠大修你家的電器。同樣的，自律神經失調某種程度也可以說是大腦皮質的問題，尤其是以現代的神經科學來加以解釋的話；如果治療上能配合一些神經內分泌活性的藥物治療，以及一定程度的衛教和心理諮商，相信有很大的機會提供給患者更好的診斷與治療以至於後續的生活品質，而不是一位到處尋求名醫，頭痛醫頭，腳痛醫腳的藥罐子。

台北松德診所   身心科主治醫師  林耿立

在身心科的門診中，這應該是我常常被病人追問的FAQ(常被提起的問題)，由此可見即使是在教育程度最高的台北市，很多人還是對於精神科的看診內容不是很清楚，更不用說有哪些症狀可以尋求醫師的幫忙。

我稍微簡介一下，所謂的精神科”醫師”，望文生義他就是由醫學系畢業再經過三到四年的住院醫師訓練由衛生署認可的精神科專科醫師。你也可以說他是身心科醫師，因為身心症狀一直精神科訓練中重要的一環，這個名詞比較著重於身體與心靈的關聯性，而他的醫學基礎是以神經心理內分泌為主軸，並非單純的只是一些形而上的哲學思考。而”心理醫師”同樣的她跟前段文章的定義相同，她還是一位”醫師”，只是重點放在”心理”，這是因為精神科醫師的訓練過程中，不是只有著重於生物醫學的層級，還必須學習心理學包括常見的古典精神動力分析，認知行為治療等等，並且加入社會學的角度去思考，這個名詞較注重的是心理社會層面的思考。

那最後你或許會問，那什麼是心理師?為何要有心理師法?他們跟精神科醫師或是心理醫師有何不同?所謂的心理師現在依據心理師法必須是心理學相關科系畢業，經過考試合格以及一定時數督導之後才能執業，治療上則以心理治療為主，不能執行藥物治療。另外社工師也因為經過嚴密的訓練，未來他們在法律以及理論上也都能實施心理諮商治療。

所以呢，一位精神科醫師他必須要兼具有醫學背景，之後加上神經科學以及心理學和社會學的專科訓練，才能成為專科醫師。所以這衍生下一個問題，如果是這樣，那病人是要吃藥好呢?還是用心理治療好呢? 我真的覺得這個問題是大哉問，可以說好幾個小時，但是我儘量從一個客觀的角度來回答這個問題，目前精神科的主流典範一直是所謂的”生物心理社會”並重，而不特別偏向其中一方，就好比你如果問癌症的形成是基因遺傳的因素還是環境污染的毒素，醫師會跟你說都有關係是一樣的道理。舉例來說，憂鬱症該心理治療好還是藥物治療好，如果有人跟你說藥物治療有其功效，這其實也是對的，但是藥物治療不能改變你的思考認知與行為；相反的，如果有治療師宣稱心理治療例如催眠，婚姻治療等等是萬靈丹，那他不是太過於誇大就是遊走於醫學倫理邊緣，曾經美國就有心理師因為未將憂鬱症病人轉介給精神科醫師，病人於心理治療一兩年後，求助精神科醫師，吃了抗憂鬱劑後很快的他的憂鬱症就好轉了，因此他告那位未能及時幫他轉介的心理師。因此我國的心理師法也規定，如果心理師發現病人有精神疾病，並須轉介給精神科醫師，而不是一味的實施心理治療。

然而我要強調這並不表示心理治療或是藥物治療誰勝誰敗，或是孰優孰劣，重點在於如果能同時在生理心理與社會層面來照顧一個人是目前最為完善的精神科中心典範。

結論是有些精神科疾病，是非常生物體質決定的，例如躁鬱症，失智症以及強迫症，治療上絕對是藥物優先；然而很多其他疾病卻是生物與心理社會層面都有而且錯綜複雜的，例如失眠，憂鬱症，恐慌症，厭食症，過動注意力不全等等。因此我由衷的建議如果精神身心方面困擾的人，先由精神科醫師那邊尋求一個正確的診斷，治療上則必須好好的與你的”精神身心心理”醫師一起討論，看是單純以藥物治療為主，配合簡單的門診心理治療為輔，還是必須長期的進行心理治療。相信你一定可以找到一位適合你的醫師。

而身為一位醫師，我們也有其義務告知病人最好的醫療治療策略與選擇，一起討論決定，而不是一味的迎合病人的喜好，忽略最根本的醫學與心理學，或是因為自己的喜惡而來延誤治療的最佳時機與策略。

松德診所 身心科主治醫師  林耿立

“醫師呀，這已經是我這星期第三次來急診室報到了，剛剛突然間心臟又跳的好快，胸口悶悶的呼吸不到空氣，會不會是得了什麼嚴重的心臟病?血壓太高中風還是快死掉了?你看，現在弄得急診室的每一個護士小姐都已經認識我啦，心情也跟著很不好，每天都擔心何時又要發作掛急診。自己最近去做全身健康檢查，抽血、心電圖、超音波、斷層掃描也都做啦，後來連正子攝影和核磁共振也花錢，忍痛做下去；但是每項報告都說我很健康。內科跟急診室醫生也說一切正常，該不會是醫師誤診，有什麼嚴重的病醫師沒看出來。有些醫師說我是換氣過度症候群，有的說是輕微的二尖瓣膜脫垂，只要定期追蹤吃藥就可以，可是這些症狀還是一直不斷的出現，好擔心自己會突然死掉。心情好低落，現在連工作也做不好，家人也受到很大的影響，每個人都跟我說是自己太緊張，是我自己的問題，要我放輕鬆。現在連我家人都不諒解我，覺得我在裝病，也因為我常常要跑急診的事，現在弄得家裡雞犬不寧。

這是精神科醫師在看診時常常會聽到的恐慌症病人的自我病情陳述。恐慌症的主要症狀包括在事先毫無預警情況下，突然發生極度的恐懼、害怕和不適感，有心悸、心跳加速、呼吸急促、冒冷汗、呼吸困難、喉嚨有異物感、頭暈反胃、手腳或是頭皮背部發麻、有刺痛感、覺得自己快要死掉、快失控、或是四周事物不真實感。病患多半會有預期性的焦慮，擔心害怕下一次恐慌症發作的時間和症狀；有些則是會擔心會不會發瘋，失去自我控制能力，或是心臟病發作等等；有些病人會隨身帶著藥物，讓自己更有安全感；或是不敢出遠門，不敢離開醫院或是家裡遠一點的地方，不敢坐公車捷運或是搭乘電梯，也會避免開車出遠門上高速公路，不去大賣場或是百貨公司人多空間狹窄的地方，會擔心在這些場合”自己萬一發生不幸的事”，會沒有人可以幫忙急救，或是救援來的太慢等等災難性的思考。也就是一部分病患會合併有懼曠症的情形發生。 根據研究統計發現，約有九成的恐慌症患者合併有重度憂鬱症，廣泛性焦慮症等等在內的精神科疾病。其中跟憂鬱症的關係更是占了三分之ㄧ以上。 病因上，可能與某些近期壓力的生活事件相關，諸如離婚、親友過世、感情問題、或是課業過重等等。性別方面以女性的發生情形較多，年齡基本上是二十五左右會發生，但是臨床上仍是常見到更年長才出現症狀的病患。另一方面，遺傳上的因素所占的比例也相當高。

診斷上可以尋求精神科醫師的專業臨床判斷，排除其他可能的生理病因，尤其是一些內科及神經科的疾病例如甲狀腺亢進等等。而治療上則可以先以抗焦慮的藥物快速緩解病人身體的不舒服以及心理上的焦慮緊張害怕，增加病人對自己和醫師的信心，在足夠劑量的原則下，時間大約是一兩天左右，病患即可在獲得一定程度的改善。同時再以血清素回收抑制劑，從內分泌系統上提升病患腦部賀爾蒙的濃度，雖然研究指出其效果也許優於抗焦慮藥物，但是因為效果較慢出現，建議初期是以兩者併用的方式給予病患服用。約幾個月後，在醫師的指示下逐漸減少抗焦慮藥物的劑量；至於血清素抑制劑則是建議病患能持續服用至少約一年的時間。除了藥物之外，其他的治療方式還包括以行為治療方式，諸如肌肉放鬆、腹部呼吸、曝露治療。認知治療包括有教導病人正確的認知以及有效的資訊等等，都可以收到一個相當好的療效，使病人在認知上不會對疾病有過多的焦慮和害怕。

有些研究指出恐慌症可能會在一些壓力事件下復發，大約30%到90%的人在停用藥物的情形下會復發而呈現慢性化的情形。但是假如能有效的整合抗焦慮藥物，血清素抑制劑及認知行為治療，相信絕大多數的病患都能獲得有一定程度的照顧和緩解。 最後，建議病患以及家屬幾項重要的結論：恐慌症是不至於對生命造成威脅的精神官能症之ㄧ，也不是精神病。但是症狀容易讓病患及臨床醫師誤以其他疾病的方式診斷及治療。

而病患及家人的認知，例如認為這是不可告人的精神病，或是病患認為如果我跟親友說，別人會相信嗎?這樣會因為羞於啟齒，而延遲就醫耽誤最佳治療時間。尤其是很多親人朋友不了解病因會勸病人”放輕鬆點，你沒病是想太多了，”這些話反而會加重病人的壓力和增加不被了解的感覺。 建議與精神科醫師討論，儘量避免只靠藥物治療或是深信單一心理治療，每一位專科醫師都有他的經驗，而病患和家屬也有都有他自己偏好和適合可以接受的治療，如何找出一種有效的治療方式，則有賴於病患和醫師之間的溝通，以找出最適合的治療方式。

台北松德診所身心科主治醫師  林耿立

最近媽媽好像常會忘東忘西的，有時明明吃過飯了還是堅持自己沒有吃過，身為媳婦的自己還會被她說成是在虐待婆婆;她自己的東西亂放不見了也會懷疑是被家人偷走，還說爸爸在外面有外遇，情緒也不是很穩定，會胡亂罵人，或是無故的性情大變，容易哭泣，情緒低落，睡眠也不是很規律，常常半夜不睡覺，白天打盹。可是好奇怪，當他說起以前的事又很精明，記憶力又好像還很好嗎 ?  其實大多數的失智症是慢慢形成的，也就是俗稱的阿茲海默症，除了像是一些中風病人所引起的失智症外，家人通常很難可以精確的說出病人惡化的時間出來，而且表現的症狀也多不一樣，最常見的一些症狀包括有記憶力不佳，尤其是短期記憶，例如剛剛或一兩天內所發生的事，病人會記的不是很清楚，反而可以清楚的說出幾年前甚至是年輕或小時候的往事，這一點會讓家人很困惑，不曉得家中長輩怎麼了?也不曉得長輩是不是有記憶力失智的問題。也因此延誤就醫的時機。其他失智症的症狀像是語言、行動、認知能力下降，情緒低落，睡眠週期不規則，有些嚴重一點的會出現被偷或被害妄想，情緒不穩或是個性出現大的變化等等; 但不是每一個病人都會出現全部的症狀，其中差異性有時相當大。診斷上可以請家屬帶病人到精神身心科或是神經內科做更進一步的檢查，以確定診斷。 治療上以控制病情為主，找出可以治療的病因。一些第二代抗精神病藥物可以控制好精神症狀或是睡眠問題，而其他一些治療失智症的藥物目前也已經證實可以幫忙部分的失智病人認知記憶，情緒或是行為暴躁問題的改善。治療失智症藥物原則上區分為兩大類，常見的副作用腸胃的問題為主,其他問題較少見。

對於記憶失智症，常常”受害”最大的不只是病人一個人而已，家人通常是連帶性的一起負擔起照顧的重擔，身心俱疲更是在臨床上屢見不鮮。一個有效的早期診斷與治療除了幫助病人外，也可以減少照顧者的各種心理負擔和療養機構的龐大費用。

松德診所    身心科主治醫師  林耿立