松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

25歲的小安一坐下來，就緊緊的揪著被包的背帶，像個羞怯的孩子一樣，盯著桌面空白的紙張，不敢看著我。明明是清冷的三月天，小安額頭上卻冒出了斗大的汗珠。「怎麼啦?」，小安嘴巴囁嚅著，聲音很小，「我從國小就很怕被點起來回答問題，明明是知道的答案也說不出來，很怕自己會出糗…是我太害羞了…還是真的生病了?快畢業了，想到要口試跟之後找工作面試就更緊張。我這樣要怎麼辦…」小安說到這裡頭抬了一下，看到我的眼睛又閃躲了起來，話也說不下去。

你知道嗎?根據估計，我們身邊平均每八到十個人，就有一個人過著跟小安一樣不安的日子。而且這些對於社交關係不安與害怕的情形，大多是從青少年時期就開始，一直持續影響著就學、工作、婚姻、家庭等種種重要的人生階段。而這些人困於症狀，往往只能默默承受痛苦，就醫的比例相當的低，也往往是拖了很長一段時間之後才來就醫。

社交恐懼症(Social Phobia)，也名社交焦慮症(Social Anxiety Disorder, SAD)，最主要的症狀是，害怕在一般的社交環境中成為他人眼光的焦點，憂慮自己會出糗、難堪而有持續的不自在的感覺。

你可能會問，上台演講、或是在大眾面前發表意見、表演，多多少少都會帶來壓力而使人緊張怯場，這樣就是社交恐懼症嗎?打個比方，害羞與社交恐懼症的差別，就像女孩子經痛，有人是微微腹痛，不影響工作跟生活，有人卻是會痛到無法起床上課上班，食慾全無。社交恐懼症患者會明顯的對於成為眾人焦點感到害怕畏懼、出現臉紅、顫抖、心跳加快、頭痛冒汗等等的生理反應，而試圖逃避，或盡量避免參加類似的情境或場合。對於特定場合的社交恐懼，常見有害怕公開演講或表演。

社交恐懼症的發生原因，可能與遺傳有關，大多也都合併有青少年時期心理創傷的經驗。家庭的教養方式，與人格培養期間的社交困難事件，也常常是重要的因素。來自嚴格教養家庭、對自我期許高、自信低落或是在意他人評價，往往是患者造成心理負擔的原因之一。之前的社交創傷經驗，帶來負面的情緒與被排擠的感受，下次還是擔心自己表現不好，成為他人笑柄，就更加害怕這些社交場合而出現預期性的焦慮，從而形成一個惡性循環。

在治療上，最好的方式還是藥物、心理跟親友支持三管齊下。藥物可用乙型阻斷劑、抗焦慮劑等等治療，加上認知行為治療、焦慮處理技巧的練習，訓練改變習慣性的思考方式等等，都能夠一步一步協助增加自信、改善焦慮症狀，維持好的生活品質!
◊關於社交恐懼的自我檢測，你可以參考這裡:
台北市衛生局線上檢測-您得了社交恐懼症嗎?

正在念國中的思玲剛考完期末考，就陪著媽媽過來看診。蓄著一頭俐落短髮的思玲媽媽瘦瘦的，說話速度也很快。思玲說，最近考試成績退步，前幾天被媽媽念了幾句，忍不住回了嘴，結果媽媽氣著氣著就開始大口喘了起來，緊張的抓著胸口說頭暈、胸痛、好像吸不到空氣，好像快要死掉了那樣。送急診處置後媽媽終於不喘了，一系列檢查後也並沒有心肺或代謝上的問題，醫師建議說，還是來身心科看一看吧。

思玲媽媽的症狀，很多過度換氣症候群的病患一定不陌生。這種並沒有特定生理原因引起的症候群，急性發作的時候常常會出現以下幾種症狀:焦慮、頭暈、胸痛、心悸、呼吸困難、手腳麻木、或是脹氣等等；慢性發作的症狀則比較隱微，可能會有胸痛及呼吸困難的現象。 Ream more »

日常生活時常會有一些大小事件造成我們緊張或不安，例如:工作壓力、緊湊的生活步調、考試壓力、噪音的干擾，人際問題的處理等等，都會影響我們的生活和工作的表現。根據研究，適度的緊張壓力可以提高效率，過多壓力反而有礙工作的表現。

緊張的情緒因為自主神經系統的作用，它在生理會有心跳急快、呼吸不順、吸不到空氣、拉肚子胃部不適、口乾、冒冷汗、手腳冰冷、尿意頻仍、發抖及頭暈的現象。

學會一套放鬆自己的方法，隨時能讓自己進入放鬆狀態，脫離過度緊張的情緒狀態，將可減少身體的不適感，並提高工作效率。

如何放鬆自己

每個人都有自己慣用的放鬆方式，做些體操來鬆弛筋骨，忙裡偷閒安排休閒活動以緩和日積月累的壓力，洗洗三溫暖，泡泡熱水澡，或者和家人朋友聊聊天說些笑話等。另外，也可以藉著瑜珈、打坐、慢跑、運動等活動來保持情緒的穩定以及掌握緊張、不安的反應。

這裡要提供的一套放鬆方法，稱為肌肉放鬆練習。

肌肉放鬆練習

這個練習的特點，是先做肌肉拉緊的動作，再做放鬆的動作，然後去感受由緊到鬆的過程，再持續保持這種放鬆的感覺。整個練習分成十個步驟，由手部→額頭→臉部→口腔→上身而至腳部。拉緊的動作持續約10~15秒，放鬆的動作持續約60秒；拉緊的動作只是一個輔助的步驟，最重要的是去體會肌肉鬆弛的感受，並持續放鬆的時間。最後熟練時，可以在”放鬆”的命令傳達到腦部時，不用做任何拉緊的動作，整個身體自然就放鬆下來。

身體放鬆相當於製造一個祥和的生理狀態，可以使情緒穩定下來。

練習的方式

首先找一個安靜的房間，找一張有靠背的椅子；做的時候採去最自然輕鬆的姿勢，讓上半身的重量都置於臀部，兩腳的重量平均置於腳掌上，兩手自然擺於大腿內側，然後輕閉雙眼。

練習的步驟

1. 將兩手抬到水平位置，用力向前伸直，用力握緊拳頭，逐次用力後再放鬆，把兩手慢慢放回大腿內側。然後感受肌肉放鬆的情形。

2. 把額頭往上揚，拉緊額頭的肌肉，也是逐次用力再放鬆。

3. 將眉頭往中間拉緊，鼻子和嘴也往中間拉緊，形成鼻子和嘴都噘起來的情形，逐次用力後放鬆。

4. 是咬牙的動作，用力咬緊牙齒，亦是逐漸用力後放鬆。

5. 是用力張開嘴巴，再把舌頭用力抵住下面的門牙約10秒，逐步用力後放鬆。

6. 接下來要把身體坐正，低頭把下巴抵住前胸，兩手向後用力，使胸膛挺出來，也是用力後放鬆。

7. 是向後彎腰的動作，也一樣要將身子坐正，第六、七兩個步驟放鬆時要恢復原來坐姿。

8. 做兩個深深的深呼吸。

9. 最後一個動作是將兩腳抬到水平位置，腳尖向下壓，拉緊腿部的肌肉，再逐漸放鬆。

10. 接著是持續整個身體放鬆的狀態約5~15分鐘。

注意事項

練習肌肉放鬆有幾件事要提醒的:

1. 肌肉放鬆練習像運動一樣是一種學來的技巧，要練習才會純熟。最好每天練習1~2次，每次10~20分鐘。不要等到緊張或是事情來時才想到要練習。

2. 選擇沒有事情等著你做的時間練習，以便減少干擾。

3. 環境要清靜，周遭最好不要太亮，不要全黑。

4. 最好穿寬鬆的衣服練習，例如:運動服、睡衣等。

5. 練習時閉眼可去除視覺的干擾。

恐慌症的治療主要分成藥物治療以及認知行為治療。病人該接受何種治療主要是依病人的整體表現、耐受性、便利性以及是否有訓練良好的治療師可以執行適當的認知行為治療來作選擇。

藥物治療以抗憂鬱劑(SSRI, TCA)為優先，其中又以SSRI為第一線用藥，而一些藥物像是簮安諾，利福全等可做為病人無法耐受抗憂鬱劑時的另一選擇用藥或為短期輔助緩解症狀。

研究顯示抗憂鬱劑在服用後會有相對較低的恐慌症復發率，治療好轉大約需要兩個星期左右，但是好轉後仍不能斷然停藥；可在恐慌症消失後再服藥半年或是服用藥物一年，之後即可逐漸減少劑量直至停藥。

藥物治療

主要有以下藥物可以選擇。

1. 選擇性血清素再吸收抑制劑SSRI:

此類藥物主要是選擇性抑制血清素的再吸收，副作用相對較少，所以在治療恐慌症上，SSRIs已被列為第一線用藥。

2. 高效價BZD:

一些早期的研究顯示高效價BZD的效果與TCA差不多，所以此類藥可做為依些無法忍受TCA或SSRI副作用的患者使用。此類藥物若長期使用，停藥時易使病人有戒斷症候群，所以常需較長時間減少劑量直至停用。

認知行為治療

可分為「行為治療」及「認知治療」兩部分。「行為治療」只關心目前的症狀問題，並不注重病人內在的心理認知，透過一個有計畫性的治療過程以及擬定實驗性治療情境，以「訓練」病人去改善目前的症狀，及改變病人在面對症狀時異常的情緒與行為，系統減敏法、相對抑制法、洪水法、參與模仿…等，皆屬此類。而「認知治療」首先要找到患者的「核心信念」，再利用一些方法來改變個案的思考及信念系統，以達到持續性的行為及情緒改變。

認知行為治療主要是在3~4個月內執行約12~16次的治療，治療著重於重建病人發作時害怕的症狀，並且藉由治療去調整病人在面對這些症狀時的反應。舉例來說，如果病人發作時是以心跳加快為主要症狀，病人可能會恐慌自己是否有心臟方面的疾病，甚至會因為心臟病而死亡；在治療時我們可以請病人在一空間內慢跑，誘發病人心跳加快的症狀，同時加強病人對此症狀的認知(如慢跑也會誘發心跳加快，但不會造成你死亡。)

由研究可以得知「認知行為治療」在恐慌症上也扮演著一個很重要的角色。

焦慮症?自律神經失調?

甚麼是焦慮症?

焦慮是一種模糊不定的不安、煩躁、擔心、甚至恐慌的感覺，不一定有明顯特殊的外在因素。在一般民間的說法會說是自律神經失調，指的是一個人睡不好，擔心害怕或是恐慌，以及伴隨很多身體症狀，例如胃痛，胸悶，頻尿，心悸，手腳發麻冰冷等等。

焦慮性疾病的導因?

個體有情境或發展性的危機，在個體調適不良的情況下即產生了焦慮。家族中有人有焦慮症，自己會發生的機率也會跟著增加。

患有焦慮症的人會有哪些症狀?

主要的病徵是心理上的不安、焦慮及隨著心理焦慮而來的身體症狀。例如: 呼吸困難， 心悸，失眠， 出汗忽冷忽熱，暈眩、頭暈或不穩的感覺，不真實的感覺，感覺異常 顫慄或發抖，胸痛或其他窘迫性感覺，噁心或腹部不適

焦慮症該如何治療?

1. 藥物治療：經醫師指導服用，服藥時避免飲酒。

2. 生理回饋治療：一種利用儀器，學習並找到讓自己身體放鬆的技巧。

3. 心理治療：和心理治療師討論自己的困擾、挫折及心理衝突，逐漸可以了解自己的各種情緒反應。

4. 行為治療：有些人的焦慮和情境有關，如怕坐電梯就可以行為治療來幫助。

5. 肌肉放鬆法：透過認知的訓練，教導認識身體各部位肌肉的放鬆程度以減輕壓力感或增強承受能力。

五、 預後：

焦慮症就像感冒一樣，每個人一生中都有發生的可能，情況有輕重，布一定每個人都需要求醫治療，但有足夠且正確的認識是必要的。臨床上約有半數的患者會痊癒，其餘的病人症狀起伏不定，時好時壞，約五分之一的患者會演變成慢性化。

當焦慮症狀發生時該怎麼辦?

當焦慮症發作時，你可能同時會有心悸、頭痛、頭暈、窒息感、冒冷汗等的生理狀況發生。當這些症狀發生時，可採取一些方法舒緩焦慮的情緒，如：

l 放鬆訓練：如果能規律作放鬆訓練就能減低焦慮，其放鬆訓練技巧為先想像一個寧靜的場景然後利用以下之技巧練習：

1. 先是緊縮一肌肉群(如雙眼用力緊閉)再放鬆，以分辨緊張與放鬆之間的差別。

2. 再依序依耳、口、鼻、肩膀、頸部、手臂、腹部、雙腳、各個手指頭、腳趾頭先用力緊縮再放鬆。

3. 像是在睡眠中緩和與規則的呼吸。

4. 最後，像是剛睡醒般的慢慢活動起來。

如此大約循環做五到十次。

l 過度換氣的治療：過度焦慮有時也會伴有過度換氣的情形，此時可以練習深呼吸，慢慢吐氣，跟自己對話說這是焦慮換氣過度，我不會怎樣，只要我放慢呼吸，等一下就會好了。

l 儘可能吸收有關焦慮疾病的知識，了解各種焦慮症的治療方式，及其他患者如何獲得康復的經驗。因此有些團體治療可以提供良好的回饋與病患互助。

l 與醫師聯繫，詢問有關焦慮症之治療計畫，無須害怕求醫會不好意思。

文章同步刊登於

松德診所身心科暨兒童青少年發展中心網站

“醫師呀，這已經是我這星期第三次來急診室報到了，剛剛突然間心臟又跳的好快，胸口悶悶的呼吸不到空氣，會不會是得了什麼嚴重的心臟病?血壓太高中風還是快死掉了?你看，現在弄得急診室的每一個護士小姐都已經認識我啦，心情也跟著很不好，每天都擔心何時又要發作掛急診。自己最近去做全身健康檢查，抽血、心電圖、超音波、斷層掃描也都做啦，後來連正子攝影和核磁共振也花錢，忍痛做下去；但是每項報告都說我很健康。內科跟急診室醫生也說一切正常，該不會是醫師誤診，有什麼嚴重的病醫師沒看出來。有些醫師說我是換氣過度症候群，有的說是輕微的二尖瓣膜脫垂，只要定期追蹤吃藥就可以，可是這些症狀還是一直不斷的出現，好擔心自己會突然死掉。心情好低落，現在連工作也做不好，家人也受到很大的影響，每個人都跟我說是自己太緊張，是我自己的問題，要我放輕鬆。現在連我家人都不諒解我，覺得我在裝病，也因為我常常要跑急診的事，現在弄得家裡雞犬不寧。

這是精神科醫師在看診時常常會聽到的恐慌症病人的自我病情陳述。恐慌症的主要症狀包括在事先毫無預警情況下，突然發生極度的恐懼、害怕和不適感，有心悸、心跳加速、呼吸急促、冒冷汗、呼吸困難、喉嚨有異物感、頭暈反胃、手腳或是頭皮背部發麻、有刺痛感、覺得自己快要死掉、快失控、或是四周事物不真實感。病患多半會有預期性的焦慮，擔心害怕下一次恐慌症發作的時間和症狀；有些則是會擔心會不會發瘋，失去自我控制能力，或是心臟病發作等等；有些病人會隨身帶著藥物，讓自己更有安全感；或是不敢出遠門，不敢離開醫院或是家裡遠一點的地方，不敢坐公車捷運或是搭乘電梯，也會避免開車出遠門上高速公路，不去大賣場或是百貨公司人多空間狹窄的地方，會擔心在這些場合”自己萬一發生不幸的事”，會沒有人可以幫忙急救，或是救援來的太慢等等災難性的思考。也就是一部分病患會合併有懼曠症的情形發生。 根據研究統計發現，約有九成的恐慌症患者合併有重度憂鬱症，廣泛性焦慮症等等在內的精神科疾病。其中跟憂鬱症的關係更是占了三分之ㄧ以上。 病因上，可能與某些近期壓力的生活事件相關，諸如離婚、親友過世、感情問題、或是課業過重等等。性別方面以女性的發生情形較多，年齡基本上是二十五左右會發生，但是臨床上仍是常見到更年長才出現症狀的病患。另一方面，遺傳上的因素所占的比例也相當高。

診斷上可以尋求精神科醫師的專業臨床判斷，排除其他可能的生理病因，尤其是一些內科及神經科的疾病例如甲狀腺亢進等等。而治療上則可以先以抗焦慮的藥物快速緩解病人身體的不舒服以及心理上的焦慮緊張害怕，增加病人對自己和醫師的信心，在足夠劑量的原則下，時間大約是一兩天左右，病患即可在獲得一定程度的改善。同時再以血清素回收抑制劑，從內分泌系統上提升病患腦部賀爾蒙的濃度，雖然研究指出其效果也許優於抗焦慮藥物，但是因為效果較慢出現，建議初期是以兩者併用的方式給予病患服用。約幾個月後，在醫師的指示下逐漸減少抗焦慮藥物的劑量；至於血清素抑制劑則是建議病患能持續服用至少約一年的時間。除了藥物之外，其他的治療方式還包括以行為治療方式，諸如肌肉放鬆、腹部呼吸、曝露治療。認知治療包括有教導病人正確的認知以及有效的資訊等等，都可以收到一個相當好的療效，使病人在認知上不會對疾病有過多的焦慮和害怕。

有些研究指出恐慌症可能會在一些壓力事件下復發，大約30%到90%的人在停用藥物的情形下會復發而呈現慢性化的情形。但是假如能有效的整合抗焦慮藥物，血清素抑制劑及認知行為治療，相信絕大多數的病患都能獲得有一定程度的照顧和緩解。 最後，建議病患以及家屬幾項重要的結論：恐慌症是不至於對生命造成威脅的精神官能症之ㄧ，也不是精神病。但是症狀容易讓病患及臨床醫師誤以其他疾病的方式診斷及治療。

而病患及家人的認知，例如認為這是不可告人的精神病，或是病患認為如果我跟親友說，別人會相信嗎?這樣會因為羞於啟齒，而延遲就醫耽誤最佳治療時間。尤其是很多親人朋友不了解病因會勸病人”放輕鬆點，你沒病是想太多了，”這些話反而會加重病人的壓力和增加不被了解的感覺。 建議與精神科醫師討論，儘量避免只靠藥物治療或是深信單一心理治療，每一位專科醫師都有他的經驗，而病患和家屬也有都有他自己偏好和適合可以接受的治療，如何找出一種有效的治療方式，則有賴於病患和醫師之間的溝通，以找出最適合的治療方式。

台北松德診所身心科主治醫師  林耿立