松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

在此林醫師特地收集了一些經典的文章與影音。
這些文章與影音通常是一個中立的學術研究機構所撰寫，
或是其嚴謹度和專業度值得大家參考，而非一般的個人意見發表。
大部份像是美國國家衛生研究院文章等等
有些You Tube的影片，也是林醫師看過，覺得有必要與讀者分享。

ADHD影音衛教(上)內容為郭豐榮醫師主講
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ADHD影音衛教(下)
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(轉載自凱旋醫院衛教網站)

許多家長面臨如何教養注意力缺損過動的孩子時，常常因為缺乏相關的技巧，造成親子之間發生衝突，以致成效不佳。因此當家中有注意力缺損過動的孩子時，父母應如何來教養他們是很重要的一個課題

了解事實並接受他

他的過動和不專心行從小就有，他不知如何來控制自己的行為
‧他非故意不聽話或是與你做對。

養育原則

· 學習接受，也讓常與兒童接觸的人了解兒童本身控制上的困難

· 照顧過動兒童需付出較多的耐心，可以避免兒童在成長中及將來的一些問題。

· 與專家討論，有教養上的問題及困擾時，請與心理專家討論。

管教規則要簡明易行

養育的原則

· 訂定行為管教規則 ─ 必要遵守的、可實行的，但勿繁瑣，且應說明清楚，讓兒童能懂。

· 規則應徹底執行 ─ 培養行為準則的一致性。

· 態度一致 ─ 避免兒童無所適從或因不同的管教態度造成在不同的人面前表現現出不同的行為)。

言語指導直簡短扼要

兒童的現象

· 注意力短暫且容易分心，因此常對成人跟他說的話未能聽進去或對指示、交待他的事未能完成。

· 難予專心聆聽長篇教條訓示。

養育的原則

· 兒童違反家規時 ─ 給予簡要解釋。

· 父母指導口氣 ─ 宜平靜緩慢、態度嚴肅，中肯。

· 必要時給予叮嚀 ─ 於兒童行動之前，給予一至二次簡單明確叮嚀，防止隨後可能出現的不當行為。

· 反覆出現不適當行為時 ─ 除了耐心解釋指導或給予行為處理外，有時可利用其他方式代替言語上的指導，如以手指敲桌子或用眼睛看一下，提醒他注意自己的行為。

· 言語上之禁忌 ─ 避免大聲叫罵、重複叮嚀、口頭上的強烈威脅、指責非難或給予道德上的批判、爭論等，這些均會增加家庭中之緊張氣氛且影響父母有效的指導。

作息要能定時、培養好習慣

兒童的現象
‧好動行為及衝動性使得生活較難有規律且養成好習慣較困難。

養育的原則

· 培養用餐、遊戲、睡覺及做功課的良好習慣 ─ 如吃飯的規矩、遊戲地點、方式的適當性和善後收拾、定時睡覺、起床、做功課習慣和專心的訓練等。

· 開始訓練之時間 ─ 視兒童發展上的程度與需要宜儘早開始，養成規律。

· 要有耐心 ─ 好的習慣的培養需要一段時間的耐心指導與訓練，視其改善程度一步步來。

· 逐項培養 ─ 同時要訓練多項會有困難，故可由最基本、最需要的習慣來開始、逐項訓練。

不要體罰

兒童的現象
‧常被認為不聽話、搗蛋而被體罰,而非其難以自我控制.
‧較小的兒童不明白何以動不動就被處罰挨打.
‧體罰會使兒童產生極大的焦慮、傷害自尊心和出現報復性的想法.
‧體罰會提供給兒童模仿暴力的機會,導致其學習用來攻擊其他兒童.
養育的原則

· 少用體罰 ─ 由經驗中發現，只靠體罰對過動兒童是極少有效的，往往體罰後沒幾分鐘，又開始好動起來了。

· 採取”活動暫停”方式 ─ 兒童在活動中出現不適當行為，把他由活動中帶開到另外一個地方，如房間、廁所、走廊等其稍安靜下來之後，告訴他被帶開的原因，然後再讓他出來繼續活動。

· 不去注意，不理會他的部份行為 ─ 若其行為的目的為的是要引起你的注意，而其後果不會很嚴重時，可採用不去注意，不理會的方式，則其行為會慢慢消失。

· 做行為處理時要顧及其自尊心 ─ 儘量在單獨之情況下處理其行為問題，勿在大眾前以保持其自尊心及避免因此引起強烈的反抗心理，否認事實或拒絕接受管教。

· 增強好的行為表現 ─ 當兒童表現好的行為時，應立即給予口頭上的稱讚或摸摸頭、拍肩膀鼓勵讚許他，以培養自信心及增強其自我要求表現好行為的動機，於較小的兒童可配合使用實質的獎勵 (如小玩具、零食、看電視等) 來鼓勵表現好行為。

· 自我教導的訓練 ─ 為增強兒童對行為的自我控制能力，可教導兒童使用一些語言來要求自己、提醒自己、達到自我控制的效果。例如：”我要專心”，”我要唸完才休息”，於分心時可教其大聲唸出，訓練自我控制，以後逐漸小聲到最後以內心默想來控制自己，可配合不同的指導語言來訓練其他之行為。

培養兒童的注意力

兒童的表現

· 容易分心，尤其是受到聽覺及視覺上的刺激，如屋外小販叫賣聲，上課中同學的動作及發出的聲音，室外旁人經過或房間內的各種擺設、月曆、時鐘等均易引起分心。

· 注意力難持久，做完功課常拖時間和邊做邊玩。

· 難以計劃如何完成一項工作和注意力易分散，以致做事常有始無終。

養育的原則

· 從小培養注意力的延長 ─ 學齡前在家可於固定時間由父母陪同看圖畫書、聽慢且柔和的音樂、聽錄音帶故事等，慢慢的延長時間，到上小學時在學習上效果會好些。

· 與兒童說話要簡單明瞭 ─ 勿繁複或牽扯無關的事件和就事論事，以訓練其專心聆聽別人講話的習慣。

· 書房之設置 ─ 讀書、做功課最好能有單獨房間且具備隔音效果，在佈置上愈簡單愈好，如單色牆壁，避免懸掛各種圖片，書桌上不用到的文具和書籍宜收到看不到的地方，以防止注意力的分散。

· 分段讀書、做功課 ─ 不宜要求兒童坐很久或需完成全部作業才准休息，宜觀察實際一次能坐多久和維持專心來採用分段時間和中間休息的方式，以訓練其在固定時間內的專心學習。

· 讀書、做功課的訓練 ─ 宜自國小低年級就開始，初期由父母在旁督導，先討論在多久時間內做完那些功課，並觀察兒童可維持專心的時間有多長，當於表現坐不住或分心之前可讓他有合法活動的機會，如准其上廁所、喝水或起來動一動，然後再回來做功課，如此逐漸加長他每次做功課的時間，待專心的習慣建立後，可逐漸改善督導方式 (由在旁督導 → 不陪在旁但定時督導、檢視其達成之程度 → 不定時督導) 來訓練其專心功課之習慣。

當一切努力都無效時

經過父母、師長及孩子的努力，一部份的孩子會有改善，可惜仍有些孩子改善不多，這時可以考慮以下處理原則。
1. 找專業諮商機構求援，或許有不錯的建議，也可降低自己的壓力及無助感。
2. 尋求兒童精神科醫師的協助，考慮給予藥物治療，並同時作心理社會方式的治療，多管齊下效果會更好。

給藥的原則：

· 通常使用的藥物有幾顆，最常用的為一種中樞神經興奮劑，約對七成的孩子有效果。

· 藥物的使用方式，仍應遵照醫師指導，有些藥物馬上吃就有效有些藥需吃一段時間才有效，有些藥只白天吃，有些藥必須早晚吃，所以仍應遵照醫囑服用。

· 藥物服用的效果如何，除家長的觀感也可參考老師的意見，若效果不好可再與醫師討論，有時可以更換種類，有時可以調整劑量，有時需連續服用一段時間才有效果。

· 有關藥物的任何疑問，譬如副作用，需服用多久的時間……等，都可以和醫師討論，評估其利弊得失，兩害取其輕，找出對孩子最好的方法。

資料來源：美國國家精神衛生研究院2006年修訂版

（National Institute of Mental Health）

注意力缺陷過動症的治療

每個家庭都想了解那一種治療對他們的孩子最有效，這個問題需要在每個家庭諮詢過他們的健康照護專業人員後才能回答。為了幫助家人作這重要的決定，美國國家精神衛生研究院（NIMH）資助了很多有關過動症治療的研究，且進行有史以來最徹底的研究來評估對這個疾病的治療，這個研究就是注意力缺陷過動症兒童多模式治療的研究MTA。NIMH現在正進行對三到五歲半幼童的臨床試驗

注意力缺陷過動症兒童多模式治療的研究（MTA）

這個MTA研究共有五百七十九個患有過動症的國小男女學生（六個治療中心中的每一處各九十五到九十八個），這些學生隨機被分成四個治療計劃：（1）單純藥物治療，（2）單純行為治療，（3）合併藥物和行為治療，或（4）一般的社區照顧。在每個研究中心，前三組先依據其特定的方法治療十四個月，第四組則轉介到他們父母所選擇的社區治療，所有的小朋友在研究期間都被定期的重新評估。這個計劃很重要的部分是學校的合作，包括校長和老師。老師和家長都要評估孩子的過動、衝動、不專心、焦慮和憂鬱的症狀，以及社交技巧。

其中兩組（單純藥物治療和合併治療組），每個月會在拿藥時看半小時的醫師，這時醫師會和父母親及小孩會談，試著了解家人對藥物的擔心或孩子是否有過動症相關的問題；此外，醫師也每個月從老師那裡了解小朋友的情況。單純藥物治療這一組的醫師並不提供行為治療，但必要時會對孩子的問題給父母一些建議。

在單純行為治療這一組，父母和行為治療師見面高達三十五次，大部分是以團體的型式；治療師也會去訪視學校的老師，並指導對此組小孩子的一些特殊協助。除此之外，孩子也參加一個為期八週的夏日治療計劃，訓練他們學業、社交和運動的技巧，並且提供密集的行為治療來改善他們的行為。

在合併治療這一組，小朋友接受兩種治療，也就是所有單純藥物治療和行為治療的各項治療計劃。

在一般社區照顧這一組，小孩子每年一到兩次，用短暫的時間去看他們父母所選擇的社區治療醫師，不過這一組醫師並不和老師有所接觸。

這個研究的結果顯示，長期的合併治療和單純藥物治療優於密集的行為治療和例行的社區治療；而在焦慮、學業表現、對立性、親子關係和社交表現這些方面，合併治療通常較好。合併治療的另一個好處是，比起單純藥物治療那一組，孩子可以使用較低的藥物劑量治療。

學齡前注意力缺陷過動症兒童的治療

因為許多孩子在學齡前就被診斷有過動症並且使用藥物治療，所以了解這種治療的安全性和效用是很重要的。NIMH正在進行了一個多中心的研究—學齡前注意力缺陷過動症治療的研究，這是第一個檢測一個興奮劑「哌醋甲脂」（methylphenidate）用在這個年齡層過動兒的安全性和效果的大型研究。這個研究使用隨機、有安慰劑作對照組的雙盲設計，適合年齡三到五歲，持續有嚴重過動症狀並影响到他們功能的小孩子來參與。為了避免年紀這麼小就用藥，所有進入研究的小孩均先接受行為治療，只有那些行為治療改善得不夠的小孩子才進入此研究的藥物治療部分。這個研究分別在紐約州立精神醫院、杜克大學、約翰霍普金斯大學、紐約大學、加州大學洛杉磯分校和加州大學歐文分校進行，總共有一百六十五個小孩子進入研究。

我的小孩該接受那一種治療？

對於患有過動症的小孩子來說，沒有一種治療適用於每一個人。有些小孩子因無法忍受藥物的副作用而無法接受藥物治療，此外，假如患有過動症的小孩子同時有焦慮和憂鬱，合併藥物和行為治療也許是最好的方法。每個小孩子的需求和個人史都必須仔細考量。

藥物

幾十年來，藥物被用來治療注意力缺陷過動症的症狀。

這些看起來最有效的藥物屬於興奮劑類，下面是興奮劑的名單，包括商品名和學名。“核准使用的年齡”是指這個藥物經測試後發現在這個年齡層是安全而且有效的。

有些人吃某種藥效果較好，有些人則吃別種藥才有效，和醫師一起找出適合的藥物和劑量是很重要的。對很多人而言，興奮劑在減少過動、衝動和改善注意力、工作及學習能力方面有戲劇性的影響，這些藥物也可以改善像是寫字和運動時所需要的身體協調性。

興奮劑藥物在醫師指導下使用通常是相當安全的，它們並不會讓小孩子覺得亢奮（high），雖然有些小孩會覺得不一樣或很有趣，但這樣的改變通常很輕微。雖然有些家長會担心孩子對藥物成癮，但直到目前為止，並沒有具說服力的証據顯示興奮劑用來治療注意力缺陷過動症會導致藥物濫用或依賴。一個由麻州總醫院和哈佛醫學院的研究人員所做，對所有興奮劑和物質濫用的長期研究的文獻回顧發現，患有過動症的青少年持續服用藥物的人比不服用藥物的人有比較少的物質使用或濫用。

興奮劑有長效和短效二種，新的持續釋放型的興奮劑可在上學前吃，且持續作用，這樣小孩子就不必為了吃藥每天到學校醫護室或健康中心報到。醫師可和父母討論孩子的需要，決定使用那一種藥物，以及孩子是只要上學才吃，還是晚上和週末也都要服藥。

假如孩子服藥一個禮拜症狀都沒有改善，醫師可以試著調整劑量，假如還是沒有改善，可以換成其他藥物，大約十分之一的小孩子對興奮劑藥物沒有反應。如果興奮劑無效或同時併有其他疾患時，可以考慮換成其他種類的藥，抗憂鬱劑和其他藥物可以幫忙控制伴隨的憂鬱及焦慮。

有時候，醫師會處方給年幼的小孩子FDA許可用在成人和較年長的小孩子的用藥，這種用法叫做「標籤外使用」。許多用來治療兒童精神疾病的藥物都是標籤外使用的，因為其中只有很少數的藥被有系統的研究它們在兒童身上使用的安全性和有效性，這些未經過如此測試的藥物在給藥時要加註「使用在兒童病患的安全性和效果尚未確立」。

一臉茫然的小楨跟媽媽走進診間。就讀國小一年級的他，原本以為可以好好放個暑假，沒想到導師跟媽媽都受不了他的好動、上課不能專心、以及一些打人、講話的問題，而帶他來看醫生，幼小的他不知道為何沒感冒還要來醫院。

小楨從小好動，常常爬上爬下撞到自己，所以身上的淤青總是東一塊西一塊。上幼稚園時老師已經發現小楨常常愛插話，不愛好好守規矩，有時跟他說話，他眼睛也不會注視你，不知道他是否真的在聽你說話，似乎永遠有更新奇的事物會吸引著他。平時不論是畫畫或是做美勞，老是做到一半就放棄。但因為是就讀幼稚園，媽媽心想反正吃吃點心，玩玩遊戲就好，小男孩嘛！總是比較調皮，也許大一點就好了，就給他一個美好的童年吧。

沒想到上小學後，才短短一個月，小楨就被其他家長申訴，說他品行不好，常常愛爭論，動手動腳。老師也說小楨上課很不專心，常常人在心不在，被窗外的聲音或是行人所吸引，同時愛藉故起來上廁所、喝水，或是和旁邊的同學講話，擾亂其他同學。罰站和罰寫好像變成聯絡簿裡老師主要的報告項目。回家的作業總是要拖好幾個小時才寫完，東摸摸西摸摸，功課抄不完或是漏抄，不然就是東西常忘記放哪。

原來小楨是有注意力不足與過動的症狀。這些小朋友常常是在學齡期，因為注意力不佳、常分心等原因被帶來問診，有些精力旺盛過動的小朋友，可能在更早期就被注意到，而在學齡前就已經就醫。這群小朋友會因注意力不足，導致功課不佳，事情做不好，過動而影響學習。長久下來會因為學習及人際關係不良(被老師或是其他小朋友討厭)而有一些自暴自棄、自不如人的心態，有些甚至還會產生偷竊、打人、愛爭辯以及反抗權威等程度不一的行為問題。

其實注意力不足過動症在小兒精神科中是治療效果最好的一個病，通常合併藥物治療以及行為治療，再加上父母老師的衛教，好轉的機率可以高達八成。然而常見的一些錯誤常導致就醫和治療的延緩。

因此如果有類似的情形出現時能好好的就醫，與醫師討論並確定診斷，不但可避免父母的疑惑，倘若小孩真的有治療需求，也可以在黃金治療期加以介入，增加好的癒後並且避免許多後遺症。

中時健康：http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=5,64&id=1790

暑假到了，很多家長開始在想，要不要停止服用過動症的藥物呢?是否還需要天天服用藥物？ 或只在上學的日子服用呢？是否暑假需要(可以)停藥，讓孩子暫時不要吃藥呢?

根據醫學研究以及臨床經驗顯示，不要隨便停藥，持續服用藥物，可達較佳療效。因此每天使用中樞神經活化劑（MPH）是安全的，並且，大多數 ADHD 專家強烈鼓勵每天服藥，以確保症狀能夠持續改善，且讓病患和家人擁有最佳的生活品質。當停止服用藥物時，即使只有短暫的時間，藥物的療效都會消失。

服用藥物後，患者的專心度提高，通常學業成績也改善，除此之外，更要協助患者養成良好的生活習慣與行為表現，幫助患者改善社交技巧、情緒控制、及組織能力，所以，持續服用藥物，可以幫助患者有更全面化的進步。因此不鼓勵暑假停藥。如果你還是有所疑問，可以跟你的醫師商量討論。例如你孩子早上參加游泳課，晚上參加安親班。也許你就可以選擇跟醫師討論在她游泳結束後給予藥物，讓藥物效能能持續到晚上，讓孩子更專心，更能集中精神，也避免到傍晚時還要補服藥物的困擾。

除了藥物治療外，家長可能會發現，吃了藥之後，小孩子的注意力變好了，過動以及衝動等等也跟著改善。如果說藥物可以提供大約80%左右的症狀治療；剩下的還是需要家長以及其他的輔導介入。

建議如下，在藥物的治療之下:

可以跟心理師或是你的醫師討論教養上的問題。

以10次(約莫一個暑假或是兩個月左右)會談與治療為一個單位跟兒童臨床心理師諮商，一次約一個小時左右: 內容包括臨床心理師診斷與計畫，親子關係，教養態度與方法，小孩行為問題與改變，人際關係輔導，學業干預，教室管理技巧，焦點解決，認知行為治療。

如果你的小孩有下列問題，可能還是需要以下治療

緊張焦慮憂鬱: 心理諮商

語言學習: 語言治療

肌肉動動作不協調: 感覺統合

其他治療如: 藝術繪畫治療

其他像是需要測驗的部分如智力測驗，神經學測驗等等，以區分一些比較難診斷小朋友的問題來源等等。

提到治療, 很多家長或老師看到孩子表現出來的行為問題, 便認為只要用行為治療就可以有效的治療ADHD。

事實上 美國國家心理衛生研究院及教育部共同主持的中立大型的多元治療模式研究(MTA Study)證實:

1: 藥物合併行為治療才能發揮最好的療效, 並達到持續治療的成果

2: ADHD為一個生理性疾病, 必須使用藥物才能有效控制其“注意力缺乏,” “過動, ” “衝動” 等核心症狀

坊間有許多的家長投入大量心力或金錢, 帶孩子去接受感覺統合治療或中藥治療,感覺統合的信眾很多，許多老師和家長，甚至醫療工作人員，寧願相信感統是有效的。事實上ADHD為一生理性疾病, 與肢體感覺統合並無直接相關, 感覺統合療法對於實際改善ADHD核心症狀部分效果有限。國內感統的流行，也和龐大的商業利益有關。 不需要為了做感統，而花費大量的時間和金錢。而截至目前為止, 世界上並無任何科學性證據或研究能證實感覺統合及中藥的療效

藥物治療在整體 ADHD 管理中是不可或缺的一環。藥物無法治癒這個疾病，只能治療症狀。藥物無法直接解決學業或社交問題，或教導病童新的行為，但是藥物可以藉由幫助孩子更能控制自己過動, 衝動和注意力不集中, 間接地讓孩子在學習上級人際互動上有更好的效果。由唯有當孩子的ADHD核心症狀能良好控制下來, 家長和教師所運用行為矯正及教室行為管理方法時才會有更好的效果。

總而言之，不間斷且一貫地和病童的家長, 老師及醫師溝通病童的表現及行為觀察是很重要的，一般建議教師和家長一起研究出理想的溝通計畫。必須報告的觀察類別為：服藥期間的行為變化 (例如稍早提過的衝動與過動行為)，以及如健忘、作業不完整、易怒、侵略、哭泣及分裂等行為。經常討論，把正確的ADHD治療觀念帶給相關的人員, 大家有正確的觀念, 秉持正確積極的態度, 孩子的未來會因為你們共同的努力而更有希望.

結論:一個結構完整的治療計畫包含有藥物治療，行為治療，以及家長的教養管理和學小老師的教室管理。不要去相信誇大宣稱可以治癒或是沒有科學根據的治療。除了避免花冤大錢外，也避免讓孩子接受不正確的治療，而延誤病情。

教室管理對於教師及有ADHD的學生來說是很重要的。下面有幾項教室管理策略和老師們一起分享。

1. 首先，教室的環境應該具有結構性與良好的組織性，而所有教室活動、作業以及測驗的指示都應該清楚且一致。這些容易且明顯的組織模式對 ADHD病童來說是非常重要的。因為他們的大腦無法去處理一個複雜沒有組織的環境，命令以及過於複雜的訊息，他們需要更明確，分類更細的指令。

2. 兒童需要在教室環境中感到安全及舒適。他們需要知道他們會受到莊嚴且尊敬的對待，而非在其他同學面前被故意批評、難堪或羞愧。

3. 維持一致性是很重要的，因此建立明確的例行程序對教學成功有很大的幫助。應以寫在黑板上的方式以及口述方式，和學生清楚地溝通教室行為規則及期望。因此必須組織時間，建立教室的例行程序，以及清楚公佈時程表以及作業。行為管理對 ADHD 管理是否成功具有重要影響。

4. 由於 ADHD 學生每天聽到的負面批評與斥責比一般學生多很多，因此教導、塑造、練習以及獎勵你希望學生表現的行為是管理是否成功的關鍵。建議使用讚美多過於斥責。建議在眾人面前讚美，而在私下斥責。試著訓練自己 去注意到他的好表現，如果將重點放在”改善缺點”，那麼很有可能增加老師以及兒童的挫折感。

5. ADHD 病童需要頻繁、快速且即時的回饋。他們需要強有力的增強物，因此推行小禮物系統經常是管理中不可缺的要素。明確執行與一致是治療成功的關鍵。

6. 學生應該儘量坐在靠近教師的地方，這樣才能藉由提供暗示、提示以及視線接觸 ，來提升兒童的注意力。此外，教室應該將分散注意力的物質減到最低，所以應該讓 ADHD 學生遠離高交通流量區域、窗戶以及門。

7. ADHD 學生經常有顯著的組織技巧障礙。教師需要提供協助及組織結構，簡單重複以及有順序的指令可以有效的幫助這些兒童。

8. ADHD 病童經常具有不同的學習風格，他們對時間不長且涉及多樣化工作的組織活動反應最好，而對授課的反應最差，他們需要能夠積極參與的活動。利用必須親手操作的活動非常有效，因為他們是動覺學習者 (kinesthetic learners)，需要觸摸及操作實體。電動玩具提供這樣一個有效的回饋，他提供大量視覺，聲音以及觸覺的感官刺激，並且＂立即回饋＂。所以你可以發現這些小朋友都可以很專心的玩遊戲，似乎不會有分心的問題。

9. 透過提供學生移動的機會來調整過動行為。允許學生去喝水、到黑板上寫字或擦黑板以及去廁所等等。不要利用休息時間要求學生補齊工作，或不讓學生休息以作為處罰。

10. 清楚且簡單地提供指示及交代作業。將指示寫在黑板上並且以口述方式提醒。將指示分成較短的連續步驟，並且將工作分成迷你作業。