松德精神科診所 林耿立醫師的心情文章

資料來源：翻譯美國國家精神衛生研究院2006年修訂版 （National Institute of Mental Health）

診斷

一些父母早在孩子的幼兒期就發現一些不專心、過動和衝動的特徵，他們可能對玩遊戲或看電視失去興趣，或者完全無法控制地到處亂跑，但是因為孩子的成熟速度不同，而且個性、氣質和精力也有所差異，透過專家了解孩子的行為是否合乎其年齡是有用的。父母可以要求(兒童)精神科醫師，心理師，小兒科醫師評估他們的小孩是否有注意力缺陷過動症，或這年紀更可能的，只是還不成熟或精力過度旺盛。

家長或照顧者可能懷疑孩子有過動症，也可能直到孩子在學校出現問題才注意到。因為注意力缺陷過動症最會影響孩子的學校表現，有時老師是第一位發現孩子過動或不專心，並告知父母及/或諮詢學校心理師的人。因為老師和很多孩子在一起，他們會知道在需要專心和自制的學習環境下，「一般的」孩子表現如何。然而，老師有時也會沒注意到不專心、被動，但是安靜且合作學童的需求，像是以不專心型為主的注意力缺陷過動症。

做診斷的專業人員（此處台灣和美國略有不同）

假如懷疑有注意力缺陷過動症，家人該向誰求助？他們需要什麼樣的專家？

理想的情況下，注意力缺陷過動症應該由受過此方面訓練或精神疾病診斷的專業人員診斷，精神科醫師、心理師、專精於發展/行為的小兒科醫師、或行為神經科醫師等是最常被訓練做鑑別診斷的人，臨床社工師也可能有這方面的訓練。

家人可以先和孩子的小兒科醫師或家庭醫師討論，有些小兒科醫師會自己評估，但通常他們會轉介給他們知道而且信任的適當的心理衛生專家。此外，一些州立或當地照護家庭和孩童的機構，或本手冊最後列出的志工組織也可以協助尋求適當的專家。

＊至2006年10月，路易斯安納州和新墨西哥州的法律允許完成特定訓練和符合其他條件的心理師可以處方精神用藥，其他48州和哥倫比亞特區仍僅允許醫師處方藥物。

知道資格和服務的不同有助於家屬選擇最符合他們需求的人員，有多種不同的專業類別可以診斷和治療注意力缺陷過動症。精神科醫師是專門診斷和治療兒童心智及行為疾患的醫師，精神科醫師能提供治療並處方所需的藥物。心理師也可以診斷和治療過動症，他們可以治療孩子，並幫助家屬發展一些方法來處理疾病，但是心理師不是醫師，而且他們需要依賴孩子的醫師來作醫學方面的檢查和處方藥物。神經科醫師是處理腦和神經系統方面的醫師，他們也能診斷過動症和處方藥物，但是不像精神科醫師和心理師，神經科醫師通常不提供這個疾病情緒方面的治療。

在各個專業領域中，每個醫師及心理衛生專業人員對注意力缺陷過動症的經驗都不同，所以在選擇專家的時候，找到具專業訓練及經驗的人來診斷及治療是非常重要的。

無論哪個專業領域的人，他們首先要做的就是收集資料來排除其他可能造成孩子行為的因素。可能造成類似注意力缺陷過動症的原因有：

˙孩子的生活突然改變—父母或是祖父母過世、父母離異、父母親失業

˙未被發現的癲癇，例如小發作癲癇或是顳葉癲癇

˙中耳感染導致間歇性聽力障礙

˙可能影響大腦功能的身體疾病

˙學習障礙導致的學業低成就

˙焦慮或憂鬱

理想的情況下，在排除其他因素之後，專業人員需檢視孩子的學校和醫療記錄，學校記錄中或許已有視力或是聽力問題的資料，因為很多學校都會先自動篩檢。專業人員也需要瞭解家中與教室環境是否有異常的壓力或是混亂的，以及父母及老師如何和孩子相處。

接下來，專業人員會蒐集孩子目前的行為資料，以便將孩子的行為和DSM-IV-TR裡所列的診斷準則中的症狀作比較。這包括與孩子談話，並且如果可能的話，觀察孩子在教室或其他場合的情況。

孩子以前和現在的老師，都要用標準化的評估表來評定他們觀察到的孩子行為，也就是使用行為評估量表（behavior rating scales）來和同年齡孩子的行為作比較。雖然量表看起來太主觀，但因為老師接觸很多小孩，所以他們對於孩子和其他人比較起來如何的判斷，通常是可靠而且可信的。

專業人員除了跟老師及父母會談之外，也可以和其他了解孩子情況的人會談，像是教練或保母。父母親常被要求敘述孩子在不同的情境下的行為，他們也可以填寫量表來顯示其行為看起來的嚴重度及頻率。

在大部分的個案中，孩子的社會適應及心理健康也會被評估，智力測驗和學業成就測驗可以被用來判斷孩子有沒有學習障礙，以及是只有一科或很多科都有障礙。

在看這些不同來源的資料的時候，專業人員會特別注意孩子很需要自我控制的環境，以及像派對（party）這樣吵雜或是沒有結構的環境，或是像閱讀、解數學問題，或玩棋盤遊戲（board game）等需要持續注意力的活動時孩子的行為。在評估上，自由活動或被特別注意時的行為比較不重要；在這些情境下，大部分注意力缺陷過動症的孩子都可以控制他們的行為，而且表現得比限制多的情境更好。

然後專業人員會拼湊出孩子的行為輪廓（profile）。孩子表現出哪些最新的DSM上列出的類似注意力缺陷過動症的行為？出現的頻率？在哪些情境下？孩子出現這些行為有多久？幾歲開始小孩出現這個問題？這些行為持續很久或是陣發性的？這些行為有沒有嚴重地干擾孩子的友誼、學校活動、家庭生活或社區活動的參與？孩子有沒有其他相關的問題？這些問題的答案有助於辨識孩子的衝動、過動和注意力欠佳是不是重大而且是長期性的。如果是，那孩子可能被診斷有注意力缺陷過動症。

正確的診斷通常可以解決孩子問題原因的困惑，讓家長和孩子能在他們的生命中繼續前進，而且有正確的知識了解問題所在，以及可以做什麼來幫助孩子。一旦診斷確定，孩子和家人就可以開始接受任何他們需要的合併教育、醫療和情緒的幫助，這可能包含提供學校工作人員建議、尋求一個較適合的教室環境、選擇正確的藥物，以及協助家長處理孩子的行為。

「注意力缺失過動症」患者智力與外觀與常人無異，不容易發現，常容易錯失治療時機及招致外界誤解。據估計，全臺約有五十萬以上的患者。

「過動兒教養策略」專欄希望提供家長教師對「注意力缺失過動症」有更進一步的認識，以期及早發現、及早治療。

「注意力缺失過動症」簡稱「ADHD」，俗稱「過動兒」，是一種受遺傳、腦傷、腦神經傳導介質失調，或社會環境因素所致的生理症狀。

單純的「注意力缺失過動症」，會有過動、衝動、不易專注等症狀，這些症狀程度不一的影響患者的學習、人際及社會適應。例如成績表現不好，常讓此症學童覺得不如人；衝動的情緒或行為，造成患者不容易交到朋友；弄不清楚社會情境，患者容易自我中心強、白目、無厘頭，讓人懷疑患者腦筋是不是有問題，或者根本就是故意的。此外，融不進團體的孤單感，則讓很多患者不是外顯攻擊，就是內壓成憂鬱、焦慮症狀。

種種的狀況，讓智力與外觀都正常的注意力缺失過動症患者，常常很難讓一般大眾了解與接納，而有些患者在人際上的糾葛和困境，會因情緒行為問題而起。

家有過動兒家長，在孩子成長過程中，舉凡醫療或用藥的疑慮、孩子學校的適應、親子關係、孩子自我成長、不一致的教養困境、親師溝通、如何優勢開展、資源何處尋、兵役、交友、職業狀況、婚姻等，無一不是關注的問題，其中醫療或用藥的問題尤其困擾家長。如：

我已經帶孩子去過好幾家醫院了，但診斷不一，讓我既迷惑又擔心，我真想知道孩子究竟怎麼了，而我又要怎麼幫助他？

孩子吃不吃藥判若兩人。到底令人抓狂的孩子好，還是呆滯無眼神卻不搗蛋的孩子比較好？

醫師沒有解釋為什麼他診斷孩子是注意力缺失過動症，又為什麼要服藥。我覺得很害怕，因為我不知道接下來我該怎麼走。

「注意力缺失過動症」成因是一種生理的發展性異常，患者藉由醫療藥物的診治，並配合適切的行為指導，以及親職教育，均可獲得顯著改善。但是以目前臺灣醫療現況，注意力缺失過動症就診率不及兩成，令人惋惜。

探究患者就診率低的原因，包括：

一、據估計，注意力缺失過動症發生率，每一百個人當中就有三到七個，全臺約有五十萬以上的患者，卻只有一百多個兒童心智科或精神科專科醫師門診，醫療資源嚴重不足。

二、醫療不足，使得有些醫師看診時無法兼顧質與量，以致家長須帶著最不耐等待的孩子做漫長的候診，但門診結果卻不一定能讓家長釋懷、解惑。醫師、家長與孩子皆身心俱疲。

三、此症患者因程度不一，個別差異大，如果不是具備一定醫療經驗的醫師，藉由長期的觀察記錄，再加上相關評量表的綜合評估，想做出確切診斷，實屬不易。單憑短暫的診間會談，有時難免未能確切掌握到患者核心障礙，這也造成家長「逛」醫院的心酸。

四、家長要接受孩子有異常，本來就需要時間調適，接踵而至的問題更是困擾家長，例如：成因為何、症狀有哪些、影響是什麼、為何要用藥、用藥的意義為何、藥的成分是什麼、怎麼吃法、會有哪些副作用、藥要吃多久、服藥期間家長須配合或注意事項為何，以及如何向孩子說明何謂注意力缺失過動症、為何要服藥，如何取得家人和師長的了解或協助用藥……

被列在特殊教育法中嚴重情緒障礙類別的「注意力缺失過動症」患者，其鑑定基準，明列「得參考精神科醫師的診斷認定之」，說明此生理疾症，醫療與教育密不可分，家長、教師有了解及配合醫療機制，以適切協助孩子的必要性。

因應注意力缺失過動症的醫療現況，建議家長帶孩子就醫前，必須預做以下功課，並建立正確觀念：

正確且完整的診斷，是成功面對過動兒的第一步，因此，尋找受過臨床專業訓練的精神科專科醫師、兒童心智科醫師或取得認證的教育人士，為你的孩子作診斷。

條列陳述孩子的健康問題、心智發展、動作協調、感官問題、成績、學習能力、焦慮或害怕的事、自我照顧能力、社交技巧情緒、與家人的關係、同儕關係及孩子的優勢能力、困難點等，以因應就診時間短促，並較能尋得醫師針對孩子的各種症狀作回應。

準備或影印孩子曾接受診治的醫療報告，或其他相關專業的紀錄報告，供醫師參考。

把你對孩子用藥的疑慮條列下來請教醫師，如：有無其他藥物可替代、藥量的討論、用藥的時間性，或請求提供藥物的相關資料，而非擔心藥的副作用自行停藥或拒絕藥物。

期盼在醫療課題上，每位家長都能尋得適切的資源與方向，畢竟在改善注意力缺失過動症的配套措施裡，醫療立於關鍵的重要地位。也衷心期望，醫療環境改善，醫療品質提升，藥物研發更上層樓，增進效能並減低副作用；更企盼政府致力加強宣導過動症患者的就醫觀念，並結合醫療、普教、特教、心理輔導、社工、相關專業的團隊合作方式，協助ADHD患者，發揮潛能，快樂的生活。

除了藥物治療外，家長可能會發現，吃了藥之後，小孩子的注意力變好了，過動以及衝動等等也跟著改善。如果說藥物可以提供大約80%左右的症狀治療；剩下的還是需要家長以及其他的輔導介入。

建議如下，在藥物的治療之下:

可以跟心理師或是你的醫師討論教養上的問題。

以10次(約莫一個暑假或是兩個月左右)會談與治療為一個單位跟兒童臨床心理師諮商，一次約一個小時左右: 內容包括臨床心理師診斷與計畫，親子關係，教養態度與方法，小孩行為問題與改變，人際關係輔導，學業干預，教室管理技巧，焦點解決，認知行為治療。

如果你的小孩有下列問題，可能還是需要以下治療

緊張焦慮憂鬱: 心理諮商

語言學習: 語言治療

肌肉動動作不協調: 感覺統合

其他治療如: 藝術繪畫治療

其他像是需要測驗的部分如智力測驗，神經學測驗等等，以區分一些比較難診斷小朋友的問題來源等等。

提到治療, 很多家長或老師看到孩子表現出來的行為問題, 便認為只要用行為治療就可以有效的治療ADHD。

事實上 美國國家心理衛生研究院及教育部共同主持的中立大型的多元治療模式研究(MTA Study)證實:

1: 藥物合併行為治療才能發揮最好的療效, 並達到持續治療的成果

2: ADHD為一個生理性疾病, 必須使用藥物才能有效控制其“注意力缺乏,” “過動, ” “衝動” 等核心症狀

坊間有許多的家長投入大量心力或金錢, 帶孩子去接受感覺統合治療或中藥治療,感覺統合的信眾很多，許多老師和家長，甚至醫療工作人員，寧願相信感統是有效的。事實上ADHD為一生理性疾病, 與肢體感覺統合並無直接相關, 感覺統合療法對於實際改善ADHD核心症狀部分效果有限。國內感統的流行，也和龐大的商業利益有關。 不需要為了做感統，而花費大量的時間和金錢。而截至目前為止, 世界上並無任何科學性證據或研究能證實感覺統合及中藥的療效

藥物治療在整體 ADHD 管理中是不可或缺的一環。藥物無法治癒這個疾病，只能治療症狀。藥物無法直接解決學業或社交問題，或教導病童新的行為，但是藥物可以藉由幫助孩子更能控制自己過動, 衝動和注意力不集中, 間接地讓孩子在學習上級人際互動上有更好的效果。由唯有當孩子的ADHD核心症狀能良好控制下來, 家長和教師所運用行為矯正及教室行為管理方法時才會有更好的效果。

總而言之，不間斷且一貫地和病童的家長, 老師及醫師溝通病童的表現及行為觀察是很重要的，一般建議教師和家長一起研究出理想的溝通計畫。必須報告的觀察類別為：服藥期間的行為變化 (例如稍早提過的衝動與過動行為)，以及如健忘、作業不完整、易怒、侵略、哭泣及分裂等行為。經常討論，把正確的ADHD治療觀念帶給相關的人員, 大家有正確的觀念, 秉持正確積極的態度, 孩子的未來會因為你們共同的努力而更有希望.

結論:一個結構完整的治療計畫包含有藥物治療，行為治療，以及家長的教養管理和學小老師的教室管理。不要去相信誇大宣稱可以治癒或是沒有科學根據的治療。除了避免花冤大錢外，也避免讓孩子接受不正確的治療，而延誤病情。

教室管理對於教師及有ADHD的學生來說是很重要的。下面有幾項教室管理策略和老師們一起分享。

1. 首先，教室的環境應該具有結構性與良好的組織性，而所有教室活動、作業以及測驗的指示都應該清楚且一致。這些容易且明顯的組織模式對 ADHD病童來說是非常重要的。因為他們的大腦無法去處理一個複雜沒有組織的環境，命令以及過於複雜的訊息，他們需要更明確，分類更細的指令。

2. 兒童需要在教室環境中感到安全及舒適。他們需要知道他們會受到莊嚴且尊敬的對待，而非在其他同學面前被故意批評、難堪或羞愧。

3. 維持一致性是很重要的，因此建立明確的例行程序對教學成功有很大的幫助。應以寫在黑板上的方式以及口述方式，和學生清楚地溝通教室行為規則及期望。因此必須組織時間，建立教室的例行程序，以及清楚公佈時程表以及作業。行為管理對 ADHD 管理是否成功具有重要影響。

4. 由於 ADHD 學生每天聽到的負面批評與斥責比一般學生多很多，因此教導、塑造、練習以及獎勵你希望學生表現的行為是管理是否成功的關鍵。建議使用讚美多過於斥責。建議在眾人面前讚美，而在私下斥責。試著訓練自己 去注意到他的好表現，如果將重點放在”改善缺點”，那麼很有可能增加老師以及兒童的挫折感。

5. ADHD 病童需要頻繁、快速且即時的回饋。他們需要強有力的增強物，因此推行小禮物系統經常是管理中不可缺的要素。明確執行與一致是治療成功的關鍵。

6. 學生應該儘量坐在靠近教師的地方，這樣才能藉由提供暗示、提示以及視線接觸 ，來提升兒童的注意力。此外，教室應該將分散注意力的物質減到最低，所以應該讓 ADHD 學生遠離高交通流量區域、窗戶以及門。

7. ADHD 學生經常有顯著的組織技巧障礙。教師需要提供協助及組織結構，簡單重複以及有順序的指令可以有效的幫助這些兒童。

8. ADHD 病童經常具有不同的學習風格，他們對時間不長且涉及多樣化工作的組織活動反應最好，而對授課的反應最差，他們需要能夠積極參與的活動。利用必須親手操作的活動非常有效，因為他們是動覺學習者 (kinesthetic learners)，需要觸摸及操作實體。電動玩具提供這樣一個有效的回饋，他提供大量視覺，聲音以及觸覺的感官刺激，並且＂立即回饋＂。所以你可以發現這些小朋友都可以很專心的玩遊戲，似乎不會有分心的問題。

9. 透過提供學生移動的機會來調整過動行為。允許學生去喝水、到黑板上寫字或擦黑板以及去廁所等等。不要利用休息時間要求學生補齊工作，或不讓學生休息以作為處罰。

10. 清楚且簡單地提供指示及交代作業。將指示寫在黑板上並且以口述方式提醒。將指示分成較短的連續步驟，並且將工作分成迷你作業。